补肝消积汤联合补中益气汤治疗原发性肝癌

医案名称：补肝消积汤联合补中益气汤治疗原发性肝癌

医案归类：典型医案

患者姓名：王某                            性别：男 

患者出生日期：1978年6月24日              婚姻状态：已婚

第1次就诊

就诊日期：2022年5月30日

主诉：肝恶性肿瘤术后半年

现病史：2021年11月28日患者于当地某医院体检，检查报告提示：1.肝右叶肿块；2.考虑胆管癌。患者及家属为求进一步诊治，遂于2021年11月30日至郑州大学第一附属医院就诊，入院完善相关检查检验，确诊为肝内胆管细胞癌（未见报告单），排除相关禁忌后于2021年12月5日行手术治疗，术后病理示：切除物边缘、基底等未见癌细胞，淋巴结内未见癌细胞，术后服用恩替卡韦分散片。后患者因出现黄疸遂于2022年1月12日至郑州大学第一附属医院就诊，排除相关禁忌后行胆管介入手术，术后恢复可，黄疸消失。患者于2022年03月02日至郑州大学第一附属医院复查，CT：1、肝癌术后改变；2、右侧腹壁小肠疝，肝囊肿；3.右肺中叶、左侧舌段及双肺下叶少许炎症，较前好转；检查结果回示后遂行右侧腹壁小肠疝修补术。现症见：乏力，怕热易出汗；纳可；眠尚可，睡眠时间6-7小时/每晚；偶有大便频，2-3次/日，颜色正常且能成形，小便正常。自2021年12月至今，体重下降10kg。

既往史：10余年前于当地医院发现乙肝，未规律口服抗病毒药物。

过敏史：无食物过敏史；无药物过敏史。

体格检查：舌质红，少苔，脉弦细。

辅助检查：郑州大学第一附属医院 2022年03月02日 CT：1肝癌术后改变；2右侧腹壁小肠疝，肝囊肿；3.右肺中叶、左侧舌段及双肺下叶少许炎症，较前好转。

辨证要点：患者体检发现肝部有肿块，可确定病位在肝；患者患乙肝达十余年，期间并未定期复查。疫毒之邪留居肝脏日久，损伤肝脏正常生理机能，气血津液运行不畅，痰瘀湿热互结久为癥瘕。癥瘕积聚耗损人体元气，加之后续手术治疗，进一步加剧了正气的耗损，体重下降明显，周身乏力。基于该患者发病的病因病机及目前乏力、易出汗的临床症状，辨证为肝脾两虚，痰瘀互结证。因此选用补肝消积汤而调和肝脾，化瘀散结。

中医诊断：肝积 肝脾两虚，痰瘀互结

西医诊断：1.原发性肝癌  2.慢性乙型病毒性肝炎

治则治法：调和肝脾，化瘀散结

处方：补肝消积汤

柴胡9g     板蓝根 15g    茯苓 15g    茵陈 15g

丹参12g     莪术30g      党参 30g    黄芪 30g

白术12g    甘草 9g       当归 30g    女贞子 15g

鳖甲30g    五味子12g     鸡内金30g   浮小麦 30g

牡蛎30g    姜竹茹30g

15剂，水煎服，每剂药头两煎，共取药汁400ml，混合后分2次服，上午10点，下午4点服药，每日一剂。

第2次就诊

就诊日期：2022年6月14日

主诉：肝恶性肿瘤术后半年

刻下症：服上方效平稳。患者于2022年06月02日至郑州大学第一附属医院复查：肿瘤异常糖链蛋白（TAP）：189.2。患者仍乏力，平素怕热，易出汗，纳眠可，二便调。

既往史：10余年前于当地医院发现乙肝，未规律口服抗病毒药物。

过敏史：无食物过敏史；无药物过敏史。

体格检查：舌质红，少苔，脉弦细。

辅助检查：郑州大学第一附属医院2022年06月02日肿瘤标记物示：肿瘤异常糖链蛋白TAP189.2。

辨证要点：脾为后天之本，与胃相表里，主运化水谷精微，输布全身，充养人体的百骸，维持正常的生理活动。四肢即诸阳之本，又为太阴脾所主，四肢的强弱有力与否体现了脾气的盛衰，在《素问·痿论》中道：“治痿独取阳明”。脾气主升，其气机特点以升为要，中焦脾胃元气虚衰，升降失常，清阳下陷，阻郁下焦阳气的生发，下焦阳气郁而化热上冲，则会出现气虚发热的现象。本案患者服用上方后乏力、汗出、发热症状改善不明显，因此应在祛邪扶正的基础上增强补益脾胃的力度，升提中气，合用补中益气汤，以补中益气，升举阳气。

中医诊断：肝积 脾虚肝瘀，痰瘀内结； 

西医诊断：1.原发性肝癌  2.慢性乙型病毒性肝炎

治则治法：健脾益气，疏肝散结

处方：补肝消积汤合补中益气汤

柴胡9g      板蓝根 15g    茯苓 15g     茵陈 15g

丹参12g     莪术30g       党参 30g     黄芪 30g

白术12g     甘草 9g       当归 30g     女贞子 15g

鳖甲30g     五味子12g     鸡内金30g    浮小麦 30g

牡蛎30g     姜竹茹30g     升麻15g      陈皮9g

人参15g      炙甘草9g       西洋参30g

28剂，水煎服，每剂药头两煎，共取药汁400ml，混合后分2次服，上午10点，下午4点服药，每日一剂。

第3次就诊

就诊日期：2022年7月11日

主诉：肝恶性肿瘤术后半年。

刻下症：服上方效可，患者乏力较前改善，平素怕热、汗出较前改善。现稍乏力，偶有气短，平素怕热，出汗，大便不爽，每日一次，小便正常，纳眠可。

既往史：10余年前于当地医院发现乙肝，未规律口服抗病毒药物。

过敏史：无食物过敏史；无药物过敏史。

体格检查：舌质淡红，苔白腻，脉弦滑。

辅助检查：暂无。

辨证要点：患者服上方效可，可见辨证精准，效不更方，根据患者临床症状仅作小幅度调整，患者大便不爽，增加薏苡仁以利湿化浊减轻大便黏腻感。

中医诊断：肝积 脾虚肝瘀，痰瘀内结

西医诊断：1.原发性肝癌  2.慢性乙型病毒性肝炎

治则治法：健脾益气，疏肝散结

处方：补肝消积汤合补中益气汤

柴胡9g      板蓝根 15g     茯苓 15g     茵陈 15g

丹参12g      莪术30g       党参 30g     黄芪 30g

白术12g     甘草 9g       当归 30g      女贞子 15g

鳖甲30g     五味子12g     鸡内金30g    浮小麦 30g

牡蛎30g     升麻15g       陈皮9g       人参15g   

炙甘草9g     西洋参30g     薏苡仁30g

28剂，水煎服，每剂药头两煎，共取药汁400ml，混合后分2次服，上午10点，下午4点服药，每日一剂。

按语：在中医范畴中，乙肝被称为“肝着”，为湿热疫毒邪气入侵人体导致的肝部出现湿热之气滞留不去，而湿性重浊黏腻，缠绵难去，滞留肝脏，阻滞肝内气血津液运行，积液成饮，饮炼为痰，积血成瘀，瘀结成块，痰瘀互结，加重湿热之邪酿生，这是患者发为肝癌的基本病因病机。患者在确诊肝癌后进行了手术以及内科药物治疗，手术多耗伤气血，损伤元气，正气不足无以外护内外，无以通达，进而出现身体乏力、怕热易出汗等一系列症状；肝脏内的手术在一定程度上影响了中精之汁的存储及排泄，进一步影响了患者的消化功能，故而患者偶会出现大便不调等一系列症状。故用补肝消积汤以补益肝脏为主，化痰散瘀为辅。患者自患病以来体重下降明显，全身肌肉瘦削。四肢功能的正常与否，与脾的运化水谷精微功能，密切相关。脾气健运，水谷精气充盛，阳气壮旺，四肢得到温养则强劲有力，反之，如果脾气虚弱，失其健运，清阳不升，营养缺乏，则肌肉痿软，四肢倦怠乏力，气虚而发热。故在二诊时加用补中益气汤以改善脾气不足所致的神疲乏力等症。患者在三诊时乏力症状改善，效不更方，加用薏苡仁健脾渗湿，顾护脾胃。