逍遥散治疗乳腺癌术后抑郁综合征症状

医案名称：逍遥散治疗乳腺癌术后抑郁综合征症状

医案归类：典型医案            

患者姓名：张某                      性别：女

患者出生日期：1979年10月17日         婚姻状态：已婚

第1次就诊

就诊日期：2023年06月14日

主诉：确诊左侧乳腺癌半月余，术后半月

现病史：1月前患者体检行乳腺钼靶提示左乳内下象限点状及沙粒状钙化影，考虑恶性。2023-5-22进一步就诊于北京协和医院，查肿瘤标志物示：CA125：41↑，CA15-3：25.5↑；完善乳腺超声提示：左乳5-6点方向乳晕处见低回声，范围约2.7x2.4x0.7m，形态欠规则，边界欠清，内见多个点状强回声，CDFI：内见较丰富血流信号：左腋窝见低回声淋巴结，大小0.8x0.5cm，皮质增厚，皮髓质分界清；除外手术禁忌，于2023-05-23行左乳肿物切除活检（超声定位）+左乳房单纯切除+前哨淋巴结切除活检术，术中冰冻病理提示：（左乳肿物）乳腺中级别导管内癌（2灶，大小分别为1x0.9x0.6cm及2.5x1.5x1.2cm)。免疫组化结果：ER（中－强阳，90%，PR（中-70%），AR(90%)，Her-2（2+），Ki-67(index20%)，P53（散在+），CD10（肌上皮+），CK14（肌上皮+），CK5/6（肌上皮+），EGFR（一），P63（肌上皮+），CgA(-)，Syn（局灶+）。（左腋窝前哨淋巴结）未见癌。术中留置皮瓣引流3根，后于2023-05-26拔除引流管。现症见：乏力，气短，寒热适；纳一般，食少，晨起口干口苦，稍腹胀，失气多；眠一般，眠浅易醒，梦多，焦虑状态；二便调；例假周期正常，痛经明显，经量少，诉乳房偶有胀痛。

既往史：2006及2011年行两次剖宫产手术

过敏史：无食物过敏史，无药物过敏史。

体格检查：舌质淡红，苔薄白，脉弦细。

辅助检查：乳腺超声提示：左乳5-6点方向乳晕处见低回声，范围约2.7x2.4x0.7m，形态欠规则，边界欠清，内见多个点状强回声，CDFI：内见较丰富血流信号：左腋窝见低回声淋巴结，大小0.8x0.5cm，皮质增厚，皮髓质分界清；除外手术禁忌，于2023-05-23行左乳肿物切除活检（超声定位）+左乳房单纯切除+前哨淋巴结切除活检术，术中冰冻病理提示：（左乳肿物）乳腺中级别导管内癌（2灶，大小分别为1x0.9x0.6cm及2.5x1.5x1.2cm)。免疫组化结果：ER（中－强阳，90%，PR（中-70%），AR(90%)，Her-2（2+），Ki-67(index20%)，P53（散在+），CD10（肌上皮+），CK14（肌上皮+），CK5/6（肌上皮+），EGFR（一），P63（肌上皮+），CgA(-)，Syn（局灶+）。（左腋窝前哨淋巴结）未见癌。

辨证要点：本病案为初诊病人，中年女性，乳腺癌术后半月，手术属强烈应激源，会对患者身心产生强烈刺激，且乳房作为女性第二性征的关键构成部分，根治术后患者乳房缺失，或因担心自身形体发生改变，或惧怕癌症复发等，均会产生较大的心理压力，从而产生焦虑、抑郁、自卑等情绪。患者长期忧郁不解，肝木不能条达，肝体失于柔和，以致肝郁脾虚，肝木为病，易于传脾，脾胃虚弱，故神疲食少；脾为营之本，胃为胃之源，脾胃虚弱则营卫受损，不能调和而发为本病，证属肝郁脾虚型，治以“宁心安神，健脾养血，疏肝清热”为主，以求补益气血，改善抑郁综合征症状，提高患者生存质量，方选逍遥散加减。

中医诊断：乳岩

西医诊断：乳腺癌

治则治法：疏肝解郁，养血健脾

处方：逍遥散加减

生姜3g        柴胡6g      茯苓15g        白术12g

炙甘草6g      当归15g     白芍12g        夏枯草30g

制没药6g      郁金12g     王不留行6g     莪术30g

15剂，嘱加水1200mL，煎煮两次，共取药汁400ml，混合后分2次服，上午10点、下午4点服药，每日一剂。

第2次就诊

就诊日期：2023年8月3日

主诉：左侧乳腺癌术后2月余

刻下症：服上方15付，效可，气短、乏力减轻，口干、口苦、腹胀较前减轻，痛经减轻，乳房胀痛较前减轻。现症见：双下肢乏力，寒热适；纳可，稍腹胀，矢气多；眠欠佳，入睡困难，多梦易醒；二便调；遇事情绪易急躁；例假周期正常，量少。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。

辨证要点：二诊时患者即感乏力、乳房胀痛、痛经等症状明显减轻，这说明患者服药后肝郁得疏，血虚得养，脾胃得复，气血兼顾，肝脾同调，中医讲“效不更方”，后续用药仍围绕“疏肝解郁，养血健脾”展开。考虑患者近期睡眠欠佳，心神不守，佐加用牡蛎潜摄浮阳，以镇心神。

处方：逍遥散加减

生姜3g       柴胡6g      茯苓15g        白术12g

炙甘草6g     当归15g     白芍12g        夏枯草30g

制没药6g     郁金12g     王不留行6g     莪术30g

牡蛎30g

15剂，嘱加水1200mL，煎煮两次，共取药汁400ml，混合后分2次服，上午10点、下午4点服药，每日一剂。

第3次就诊

就诊日期：2024年1月7日

主诉：左侧乳腺癌术后6月余

刻下症：服上方3月余，效可，双下肢无力稍减轻，睡眠、腹胀明显改善。2023-12-18复查彩超示：甲状腺右叶囊性结节（C-TI-RADS2)，甲状腺左叶混合性结节（C-TI-RADS3)。左侧乳房缺如（手术切除），左侧胸壁未见明显异常肿物。右侧乳腺未见明显异常占位（BI-RADS1)。肿瘤标志物：CA125：48.3↑，CA153：31.4↑。现症见：双下肢乏力，晨起双腿酸胀；有白痰易咳出，寒热适，纳可，眠尚可，二便可。舌质红，苔薄黄，脉弦数。

辅助检查：2023-12-18复查彩超示：甲状腺右叶囊性结节（C-TI-RADS2)。甲状腺左叶混合性结节（C-TI-RADS3)。左侧乳房缺如（手术切除），左侧胸壁未见明显异常肿物。右侧乳腺未见明显异常占位（BI-RADS1)。肿瘤标志物：CA125：48.3↑，CA153：31.4↑。

辨证要点：三诊时患者睡眠、腹胀明显改善，就诊诉晨起双腿酸胀，易咳白痰，考虑患者肝郁，血虚日久，体内生热化火，遂于原方加入牡丹皮以清血中伏火，加山栀子清热除烦，导热下行，此加味逍遥散之义也，佐配伍石菖蒲、远志、佛手等化湿祛痰之品以化湿行气，散风止咳。

处方：逍遥散加减

生姜3g        柴胡12g        茯苓30g       白术12g

炙甘草6g      当归30g        白芍12g       夏枯草30g

郁金12g       王不留行6g     莪术30g       牡蛎30g

红曲15g       三七5g         太子参30g     牡丹皮6g

栀子6g        石菖蒲30g      远志15g       佛手15g

15剂，嘱加水1200mL，煎煮两次，共取药汁400ml，混合后分2次服，上午10点、下午4点服药，每日一剂。

按语：目前临床治疗乳腺癌以手术为主，术后给予化疗、靶向、免疫等方案以抑制病灶进展，但大都具有毒副作用，同时患者也要面临乳房缺失、上肢功能障碍等问题，加重身心负担，出现抑郁综合征，从而影响患者治疗依从性。本案患者刚确诊乳腺癌，术后患者承受着躯体和精神的双重压力，长期忧郁不解，肝失疏泄，脾失健运，导致心失所养，神志失于内守，为抑郁发生的危险时期，郑老师在详细了解病情后，辨为肝郁脾虚证，处逍遥散加味，奏疏肝解郁，养血健脾之功。

逍遥散为《太平惠民和剂局方》卷九治妇人诸疾方。方中柴胡入肝胆，疏肝解郁，使肝气得以调达；白芍酸苦微寒，养血敛阴，柔肝缓急，与柴胡合用，以补养肝血，条达肝气，可使柴胡升散而无耗伤阴血之弊；当归养血和血，为血中之气药，血和则肝和，血充则肝柔；白术、茯苓、甘草健脾益气；薄荷散郁遏之气，透达肝经郁热；生姜降逆和中，且能辛散达郁；熟地黄其味甘、微温，归肝、肾经，可补血养阴、填精益髓；泽泻利湿而泄肾浊，并能减熟地黄之滋腻；女贞子与墨旱莲联用可补益肝肾、暖腰膝，壮筋骨、明眼目。全方辛甘酸苦合用、收散清补并进，可使肝郁得散、肾虚得补、心神得宁，有疏肝解郁，补肾养血之功，使阴得阳助而泉源不竭，阳得阴助而生化无穷，终使患者的气血阴阳达到新的平衡状态，则诸症自除。