软坚消积汤合五苓散加减治疗乳腺癌化疗后

医案名称：软坚消积汤合五苓散加减治疗乳腺癌化疗后

医案归类：典型医案

患者姓名：李某                             性别： 女

患者出生日期：1974.01.08                     婚姻状态：已婚

第1次就诊

就诊日期：2023.12.11

主诉：左侧乳腺侵润性癌（T2N3Mx）2年，化疗11次+放疗25次。

现病史：2021年12月患者无意间发现左侧乳腺肿块，行乳腺彩超示：左侧乳腺实性团块（BI-RADS 4B)，右侧乳腺回声结节（BI-RADS3类），双侧乳腺增生，左侧腋窝实性团块考虑淋巴结，右侧腋窝声像未见异常。12月24日于汉中市中心医院行左侧乳腺肿瘤穿刺活检术：左侧乳腺穿刺组织浸润性癌。免疫组化示：ER(-)、PR(-)、AR(弱，10%)、Her-2(1+)、Ck5/6(部分+)、P53(+80%)、Ki-67(+30%）。乳腺MRI增强MRI+平扫:1.左乳外下象限占位，BI-RADS6类，考虑乳腺Ca。2. 左侧腋窝见肿大的淋巴结，考虑转移可能。3.双乳小结节灶，BI-RADS2类，考虑囊肿。4.双侧腺体增生。 5.右侧胸腔少量积液。予AC-T方案行新辅助化疗，化疗药物为多柔比星注射液+环磷酰胺（3次）+白蛋白紫杉醇（2次）+QW（4次）。此后患者无法耐受化疗，出现全身红丘疹、肝损伤，遂停用化疗，化疗药物改为白蛋白紫杉醇+卡培他滨（2次）。2023年5月6日于汉中市中心医院行左侧乳房根治性切除伴左侧腋窝淋巴结清扫术。术后病理示：非特殊型浸润性癌（WHO 3级），结合免疫组化检测结果示基底样分子亚型，伴有多灶凝固性坏死，部分间质纤维化，癌灶最大径2.5CM。“左侧腋窝第I.Ⅱ组淋巴结”查见淋巴结(20/24枚)查见癌转移，个别淋巴结周围可见脉管内癌栓。“左侧锁骨下淋巴结”查见淋巴结(7/7枚)查查见癌转移，免疫组化检测结果:Her-2(1+)，ER(0)、 PR (O) 、AR(少许细胞弱阳性，+6%)、Ki-67 (+60%)、CK5/6(多 数+)、EGFR (+)、PTEN (+)。 2023年7月19日行彩超示：右侧乳腺结节；右侧腋窝见淋巴结节，形态规则；左侧锁骨上窝实性团块：考虑肿大淋巴结。11月29日行细胞学检查报告单示：“左侧胸腔积液”液基制片：查见多量核异型细胞，倾向腺癌。11月22日“左颈部”镜下纤维组织内可见重度核异型细胞，并见核分裂，免疫组化:ER(-)、PR(一)、Her-2 (1+)、Mal mmglbin(-)、CK7(+)、AR(+)、GA ATA3 (+)、GCDFP15(-)、Ki-67约60%;结合免疫组化及及镜下，符合转移性癌，倾向乳腺来源。11月27日超声示：左侧锁骨上窝可见多个较大1*0.6cm低回声实性结节，边界清，皮髓质分界不清。11月28日影像示左侧大量胸腔积液，左肺通气不良，双肺渗出，行放置引流管治疗，第1天引流600ml，第2天500ml，第3天-13天300ml。12月5日“左侧胸腔积液”液基制片及细胞块：查见多量腺癌细胞，结合既往病史考虑乳腺浸润性癌。免疫组化染色结果：CK7（+）、CK5/6（部分+）、EGFR（弥漫性阳强+100%）、AR（约15%肿瘤细胞弱阳性）、Ki-67(+40%)。11月29日肿瘤标志物示：癌胚抗原4.71↑，CA125 （2493↑），CA153 （55.07↑）。现症见：左侧肩膀、胸腔疼痛，胸闷，怕冷，乏力，汗多，纳眠可；大便1日1行，大便不成形，小便可。

既往史：既往疾病无特殊；

过敏史：无食物过敏史；无药物过敏史；

体格检查：舌质：淡暗，齿痕舌。苔：白。

辅助检查：暂无。

辨证要点：患者已进行手术和化疗，因化疗副作用大停止化疗，但检查发现有转移，故治疗选用软坚消积汤活血化瘀、软坚散结，又因患者出现大量胸腔积液，加之怕冷、乏力等阳虚之象，故加用五苓散温阳化气利水。

中医诊断：乳岩；痰瘀互结，阳虚水泛。

西医诊断：乳腺癌。

治则治法：化痰散结，活血化瘀，利水消肿。

处方：软坚消积汤合五苓散加减。

柴胡15g         猫爪草15g       漏芦15g       姜竹茹30g

仙鹤草60g       夏枯草30g       路路通15g     丹参12g

红花10g         桃仁12g         泽兰30g       王不留行15g

白芥子15g       海藻30g         牡蛎30g       僵蚕12g

鳖甲30g         桂枝30g         茯苓30g       猪苓30g

泽泻30g         白术15g         葶苈子50g

15剂，嘱加水1200mL，煎煮两次，共取药汁400ml，混合后分2次服，上午10点、下午4点服药，每日一剂。

第2次就诊

就诊日期：2023.12.26

主诉：左侧乳腺侵润性癌（T2N3Mx）2年。

现病史：服上方效可，症状均有所改善。现症见：左侧肩膀、胸腔疼痛，胸闷，怕冷，乏力，汗多，纳眠可；大便1日1行，大便不成形，小便可。

既往史：既往疾病无特殊；

过敏史：无食物过敏史；无药物过敏史；

体格检查：舌质：淡暗，齿痕舌。苔：白。

辅助检查：暂无

辨证要点：患者症状有所改善，效不更方，继续延用上方。

中医诊断：乳岩；痰瘀互结，阳虚水泛。

西医诊断：乳腺癌。

治则治法：化痰散结，活血化瘀，利水消肿。

处方：软坚消积汤合五苓散加减

柴胡15g         猫爪草15g       漏芦15g       姜竹茹30g

仙鹤草60g       夏枯草30g       路路通15g     丹参12g

红花10g         桃仁12g         泽兰30g       王不留行15g

白芥子15g       海藻30g         牡蛎30g       僵蚕12g

鳖甲30g         桂枝30g         茯苓30g       猪苓30g

泽泻30g         白术15g         葶苈子50g

15剂，嘱加水1200mL，煎煮两次，共取药汁400ml，混合后分2次服，上午10点、下午4点服药，每日一剂。

按语：郑玉玲教授认为乳腺癌的病位在乳腺,与肝、脾两脏密切相关,肝失疏泄、脾失健运是其主要病机,痰、湿、瘀相聚是其复发转移的重要病理因素。患者就诊时已明确诊断，乳腺癌伴转移，虽已进行手术，需配合化疗巩固治疗。但患者因化疗副作用较大，停止化疗，前来寻求中医治疗。治疗时应以抗肿瘤为主，采用化痰散结，活血化瘀，软坚散结方为主，故选用软坚消积汤。患者检查发现大量胸腔积液，胸腔积液中医称之为“悬饮”。患者进行手术及化疗伤及阳气，阳气虚弱，水湿不化，饮停于胸邪，故患者出现左侧肩膀、胸腔疼痛，胸闷。患者阳气虚弱，故出现怕冷；气虚不固摄，故患者汗多。故在软坚消积汤的基础上加用五苓散。

五苓散出自汉代张仲景所著《伤寒论》，由泽泻、茯苓、猪苓、白术、肉桂组成，被赞誉为千古利水第一方，用以治疗气化不利所致蓄水诸证。方中泽泻甘淡渗湿，入肾、膀胱经，功善利水渗湿消肿，重用为君药。茯苓、猪苓甘淡渗湿，健脾利湿，通利小便，增强君药利水渗湿之效，共为臣药。白术味苦性温，补气健脾，燥湿利水，肉桂味辛性热，补火助阳，温阳化气，以助膀胱气化，共为佐药。四诊参合，综上所述结合患者脉象舌质：淡暗，齿痕舌。苔：白。辩证为痰瘀互结，阳虚水泛。故选用软坚消积汤合五苓散加减方化痰化瘀，利水消肿。