丁香透膈汤合全通汤治疗食管癌化疗及免疫治疗后

医案名称：丁香透膈汤合全通汤治疗食管癌化疗及免疫治疗后

医案归类：典型医案

患者姓名：张某某                     性别：男

患者出生日期：1950年10月09日       婚姻状态：已婚

第1次就诊

就诊日期：2023年11月21日

主诉：诊断为食管癌半月余。

现病史：患者2023年10月21日因吞咽不顺前往开封市中心医院查胃镜示：1、食管癌（进展期）2、胃底腺息肉；3、胃溃疡（活动期）。镜下病理示：（食管隆起处）考虑：恶性肿瘤，建议标记免疫组化协诊；（食管平坦处）鳞状上皮乳头状增生。2023年10月30日河南省肿瘤医院病理会诊示：（食管）恶性肿瘤，建议重切HE，标记CK，P63，CK8/18，CEA，SyN，Vim，S-100，SOX-10，HMB45，Mela-A，Ki-67协诊。CT示：1、食管胸下段管壁增厚，周围散在小淋巴结，考虑食管癌，建议结合临床及胃镜；2、双肺散在结节影，性质待定，随诊，双肺少许炎症；3、肝内散在囊肿，肝内异常强化影，考虑灌注异常；4、盆腔未见明显异常。肿瘤标注物示：CEA 9.87，CA153 32.80，CA724 31.70。2023年11月9日于河南省肿瘤医院查PET-CT：1、食管胸下段局部管壁不均匀增厚，代谢增高，符合食管癌表现。2、左侧锁骨上区、纵隔8区、腹腔肝胃间、肝门区、右侧膈肌脚后方及腹膜后多发软组织结节影，代谢增高，考虑多发淋巴结转移；余纵隔2-5、7区及双肺门多发软组织结节影，部分代谢增高，多考虑多发良性淋巴结增大伴部分炎性淋巴结。3、右肺下叶小结节影，代谢稍增高，肺炎性结节可能性大，请随访；余双肺散在粟粒状、斑片状、索条状密度增高影，代谢无异常，多考虑肺炎性病变。4、肝内散在囊肿。5、甲状腺双叶密度欠均，代谢稍增高，请结合超声。6、双侧筛窦及双侧上颌窦炎。7、右侧第3肋局部骨质密度欠均，代谢无异常，考虑骨良性病变；右侧髂骨低密度影，代谢无异常，考虑骨良性病变；部分胸椎及腰椎椎体退行性变。2023年11月10日头颅MRI示：1、脑内多发结节状异常信号，性质待定，建议结合头部MRI增强检查（脑转移瘤黑血序列）协诊。2、双侧筛窦、左侧上颌窦炎症。11月16日以“紫杉醇+顺铂+信迪利单抗”治疗1次。现症见：吞咽困难，进食哽塞感，勉强进食细软面条，口吐粘液黏条，纳差，进食后胃脘部憋胀不适，打嗝频繁，眠一般，起夜较多，腹部憋胀不适，排气量少，大便1-2天/次，大便干结，小便频数。舌质红，苔白厚腻，脉弦数。

既往史：既往无特殊病史。

过敏史：无食物过敏史；无药物过敏史。

体格检查：舌质红，苔黄厚腻，脉弦数。

辅助检查：（2023-10-21开封市中心医院）胃镜示：1、食管癌（进展期）2、胃底腺息肉；3、胃溃疡（活动期）。镜下病理示：（食管隆起处）考虑：恶性肿瘤，建议标记免疫组化协诊；（食管平坦处）鳞状上皮乳头状增生。

（2023-10-30河南省肿瘤医院）病理会诊示：（食管）恶性肿瘤，建议重切HE，标记CK，P63，CK8/18，CEA，SyN，Vim，S-100，SOX-10，HMB45，Mela-A，Ki-67协诊。CT示：1、食管胸下段管壁增厚，周围散在小淋巴结，考虑食管癌，建议结合临床及胃镜；2、双肺散在结节影，性质待定，随诊，双肺少许炎症；3、肝内散在囊肿，肝内异常强化影，考虑灌注异常；4、盆腔未见明显异常。

（2023-11-09河南省肿瘤医院）PET-CT：1、食管胸下段局部管壁不均匀增厚，代谢增高，符合食管癌表现。2、左侧锁骨上区、纵隔8区、腹腔肝胃间、肝门区、右侧膈肌脚后方及腹膜后多发软组织结节影，代谢增高，考虑多发淋巴结转移；余纵隔2-5、7区及双肺门多发软组织结节影，部分代谢增高，多考虑多发良性淋巴结增大伴部分炎性淋巴结。3、右肺下叶小结节影，代谢稍增高，肺炎性结节可能性大，请随访；余双肺散在粟粒状、斑片状、索条状密度增高影，代谢无异常，多考虑肺炎性病变。4、肝内散在囊肿。5、甲状腺双叶密度欠均，代谢稍增高，请结合超声。6、双侧筛窦及双侧上颌窦炎。7、右侧第3肋局部骨质密度欠均，代谢无异常，考虑骨良性病变；右侧髂骨低密度影，代谢无异常，考虑骨良性病变；部分胸椎及腰椎椎体退行性变。

（2023-11-10河南省肿瘤医院）头颅MRI示：1、脑内多发结节状异常信号，性质待定，建议结合头部MRI增强检查（脑转移瘤黑血序列）协诊。2、双侧筛窦、左侧上颌窦炎症。

辨证要点：食管癌的基本病机为癌毒胶固，阴衰阳结，痰气血瘀，上下不通，本虚标实。癌毒胶固与阴衰阳结，上下不通互为因果，形成恶性循环，难分难解。本案患者以进行性吞咽困难，进食哽噎感为主要临床表现，属于食管癌进展期，患者欲食难下咽，体质日衰，又经化疗及免疫治疗，伤及脾胃气阴，使胃不纳食进谷，中医所谓“安谷则昌，绝谷则亡”，故治疗攻癌当先扶正，以促进纳谷为第一要务。参合四诊，辨证为痰瘀毒结，润降失常，治当清热解毒，化痰散结，健脾和胃，降逆理气，方选丁香透膈汤合全通汤加减。

中医诊断：噎膈；

西医诊断：食管癌化疗及免疫治疗后；

治则治法：清热解毒，化痰散结，健脾和胃，降逆理气；

方药：丁香透膈汤合全通汤加味

石见穿15g     草豆蔻15g     陈皮15g      藿香15g

青皮15g       木香12g       沉香3g       香附12g

炒神曲30g     麦芽30g       莱菔子30g    太子参30g

冬凌草30g     威灵仙15g     人参15g      肉苁蓉30g

当归30g       栀子6g        生姜6g       枇杷叶30g

降香9g        代赭石15g     全瓜蒌15g    姜竹茹30g

丁香9g        白术15g       炙甘草6g     茴香9g

茯苓30g

14剂，水煎服，日一剂，每剂药头煎二煎共取药汁400ml，混合后分2次服，上午10点、下午4点各服一次

第2次就诊

就诊日期：2023年12月11日

主诉：诊断为食管癌半月余。

现病史： 服上方14付，效可。进食哽噎感减轻，打嗝次数明显减少。现轻微进食哽噎感，半流食饮食，口干，饮水多，饮后不解渴；纳一般，食后胃脘部胀；眠差，易醒，醒后可复睡，夜尿多，大便2天1次，质可。

既往史：既往无特殊病史。

过敏史：无食物过敏史；无药物过敏史。

体格检查：舌质红，苔黄厚腻，脉弦数。

辅助检查：暂无。

辨证要点：患者服上方后疗效明显，但舌质、舌苔、脉象未见明显变化，说明患者体内癌毒胶固，阴衰阳结，痰气血瘀的内环境尚未得到纠正，故效不更方，继以清热解毒，化痰散结，健脾和胃，降逆理气为基本治法，加姜半夏15g增强化痰散结，降逆止呕之力。

中医诊断：噎膈；

西医诊断：食管癌化疗及免疫治疗后；

治则治法：清热解毒，化痰散结，健脾和胃，降逆理气；

方药：丁香透膈汤合全通汤加味

石见穿15g     草豆蔻15g     陈皮15g      藿香15g

青皮15g       木香12g       沉香3g       香附12g

炒神曲30g     麦芽30g       莱菔子30g    太子参30g

冬凌草30g     威灵仙15g     人参15g      肉苁蓉30g

当归30g       栀子6g        生姜6g       枇杷叶30g

降香9g        代赭石15g     全瓜蒌15g    姜竹茹30g

丁香9g        白术15g       炙甘草6g     茴香9g

茯苓30g       姜半夏15g

15剂，嘱加水1200mL,煎煮两次，共取药汁100ml，混合后分2次服，每日一剂。

按语：食管癌引起的吞咽功能障碍，在古籍中并无对应的病名，其总属于中医学“噎膈”的范畴。噎膈一病首见于《素问·阴阳别论》，云“三阳结，谓之膈”。并初步描述了噎膈的症状，《素问·通评虚实论》曰，“隔塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也”。《景岳全书》中提及：“噎膈一证，必以忧愁思虑，积劳积郁，或酒色过度，损伤而成。”《医学传心录》言：“噎膈之病，由于七情过伤，饮食失节，食因气逆则食不下降，气因食阻则气不运行，气、食、痰涎互相凝结，留于咽嗌者为噎，留于胸膈者为膈。”以上均阐述了噎膈的形成与情志、饮食起居、年老劳弱有密切关系，气、痰、瘀交阻于食道，暗耗精血，渐成癌肿致食管狭窄。《杂病广要》语：“七情者，喜怒忧思悲惊恐是也。虽七证自殊，无逾于气，积之既久，脾胃衰弱，血气虚耗，至于上焦不纳，中焦不化，下焦不渗，展转传变，渐成呕吐、噎膈。”认为中焦土衰是发病的基础，中焦作为气血运化和气机升降的枢纽，血气乏源会演变为三焦失调，阻遏气机。后世医家将噎膈病机归纳为痰气交阻、津亏热结、瘀血内结，后期演变为气虚阳微。郑老师认为噎膈是一个疾病递进的过程。“噎”为吞咽不畅，进食阻塞感，多以气结痰瘀所致的实证为主。“膈”为食入即吐，拒食于外，源于脾胃虚弱无纳食之功，终致阳气衰败。本案患者，郑老师在详细了解病情后，辨为痰瘀毒结，润降失常证，以清热解毒，化痰散结，健脾和胃，降逆理气为主要治法，选用丁香透膈汤合全通汤加减。

丁香透膈汤出自《医学入门》卷八。原文主治脾胃不和，痰逆恶心呕吐，饮食不进，十膈五噎，痞塞不通。药味虽多而不杂，方中丁香，半夏、沉香、蕾香行气降逆，温中散寒，为君药。厚朴、草果、砂仁、肉豆蔻、白豆蔻、燥湿理气；木香、香附、青皮、陈皮行气散满，合为臣药。白术、党参、大枣健脾和中；为佐药。甘草调和诸药，兼为佐使。诸药配伍，共奏行气、燥湿、降逆、补脾、和胃之功。

全通汤方中石见穿、冬凌草解毒抗癌为君药，威灵仙解除拘挛为臣药，人参、肉苁蓉、当归益气补阳，活血润肠，栀子、生姜寒热并用为佐药，枇杷叶、降香、赭石、瓜蒌、竹茹和胃化痰为使药。全方体现了辨病与辨证结合的组方特色。