射干麻黄汤治疗肺癌咳嗽一案

医案名称：射干麻黄汤治疗肺癌咳嗽一案

医案归类：典型医案

患者姓名：魏某                          性别：女 

患者出生日期：1962年03月05日           婚姻状态：已婚

第1次就诊

就诊日期：2024年02月06日

主诉：诊断为肺癌1周，化疗联合靶向治疗1次。

现病史：患者2024年1月24日因咳嗽、咳痰前往郑州大学第二附属医院就诊，查CT示：1、双肺多发结节，请结合临床、病史，建议进一步检查；2、双肺炎性改变及纤维灶，局部间质性改变；3、主动脉壁及冠脉钙化；4、纵隔内稍大淋巴结；5、纵隔内及左肺门区钙化灶；6、双侧胸膜增厚，双侧胸腔少量积液，请结合临床及相关检查协诊。2024年1月27日于郑州大学第一附属医院查CT示：1、双肺多发结节。2、双肺炎症。3、双侧胸腔积液。4、纵膈内淋巴结稍大。1月29日穿刺病理示：病理诊断：第一次报告：(2024.1.30)(右肺穿刺)考虑腺癌，需免疫组化协诊，已做，结果另发。第二次报告:(2024.1.31)(右肺穿刺)黏液腺癌。免疫组化结果:AE1/AE3(+)，TTF-1(-)，P40(-)，Ki-67(约20%+) ，Her-2(4B5) (3+)，SMARCA(+)。2月1日查MRI示：1、在侧颞叶强化影，血管影?请结合临床动态观察2、双侧额顶叶及双侧侧脑室旁白质脱髓鞘。以“奈达铂+培美曲塞+贝伐珠单抗”治疗1次。现症见：咳嗽，咳白色泡沫状痰，痰量大，胸闷气短，气喘；反复低热，体温37-38℃左右；纳差，食欲不佳，口中乏味；眠差，眠浅易醒，咳嗽影响睡眠，大便不爽，量少，2-3天/次，小便调，近期体重未见明显变化。

既往史：既往无特殊病史。

过敏史：无药物过敏史；无食物过敏史。

体格检查：舌质淡，苔白滑，脉沉紧。

辅助检查：

CT示（2024.1.24郑州大学第二附属医院）：1、双肺多发结节，请结合临床、病史，建议进一步检查；2、双肺炎性改变及纤维灶，局部间质性改变；3、主动脉壁及冠脉钙化；4、纵隔内稍大淋巴结；5、纵隔内及左肺门区钙化灶；6、双侧胸膜增厚，双侧胸腔少量积液，请结合临床及相关检查协诊。

CT示（2024.1.27郑州大学第一附属医院）：1、双肺多发结节。2、双肺炎症。3、双侧胸腔积液。4、纵膈内淋巴结稍大。穿刺病理示（2024.1.29郑州大学第一附属医院）：病理诊断：第一次报告：(2024.1.30)(右肺穿刺)考虑腺癌，需免疫组化协诊，已做，结果另发。第二次报告：(2024.1.31)(右肺穿刺)黏液腺癌。免疫组化结果:AE1/AE3(+)，TTF-1(-)，P40(-)，Ki-67(约20%+) ，Her-2(4B5) (3+)，SMARCA(+)。MRI示（2024.1.1郑州大学第一附属医院）：1、在侧颞叶强化影，血管影?请结合临床动态观察2、双侧额顶叶及双侧侧脑室旁白质脱髓鞘。

辨证要点：本案以患者以咳嗽，咳白色泡沫状痰，痰量大，胸闷气短，气喘的症状为主，属中医学“咳嗽”范畴。肺为娇脏，易受寒邪侵袭，阳气闭阻，肺失和降，上逆为咳，故可见咳嗽、胸闷、气短、气喘。肺主通调水道，影响体内津液输布运行；津液运行失司，水湿不降，滞留于肺而成痰，故咳嗽，咳白色泡沫状痰。结合舌质淡，苔白滑，脉沉紧，辨为寒邪侵肺，肺气不敛证，治宜散寒宣肺，降逆化痰，方选射干麻黄汤加减。患者反复低热，故加青蒿，地骨皮各30g以凉血退蒸，清泄肺热。

中医诊断：肺积；咳嗽 寒痰郁肺，肺气不敛证；

西医诊断：肺癌化疗及靶向治疗后；

治则治法：散寒宣肺，降逆化痰；

处方：射干麻黄汤加减

生麻黄6g      生姜9g       细辛3g       射干15g

姜半夏12g     紫菀30g      款冬花30g    五味子12g

大枣5g        葶苈子50g    柴胡15g      鱼腥草30g

青蒿30g       地骨皮30g    桑白皮30g    党参30g

炒神曲30g     炒麦芽30g    炒山楂15g

14剂，水煎服，日一剂，每剂药头煎二煎共取药汁400ml，混合后分2次服，上午10点、下午4点各服一次

第2次就诊

就诊日期：2024年2月25日

主诉：诊断为肺癌1月余。

现病史：服上方14付，效可，反复低热症状消失，咳嗽，咳痰好转，胸闷气短减轻，睡眠好转。现仍咳嗽、咳痰，活动后胸闷气短；纳差，食欲欠佳，口中乏味；眠一般，大便不爽，量少，2-3天/次，小便调，近期体重未见明显变化。

既往史：既往无特殊病史。

过敏史：无药物过敏史；无食物过敏史。

体格检查：舌质淡，苔白滑，脉沉紧。

辅助检查：暂无。

辨证要点：患者低热症状消失，故去青蒿、地骨皮；患者咳嗽，胸闷气短等症较前减轻，寒痰郁肺之证已有改善，肺气渐增，当效不更方，同时加莱菔子30g以增健脾理气，降气化痰之力。

中医诊断：肺积；咳嗽 寒痰郁肺，肺气不敛证；

西医诊断：肺癌化疗及靶向治疗后；

治则治法：散寒宣肺，降逆化痰；

处方：射干麻黄汤加减

生麻黄6g      生姜9g       细辛3g       射干15g

姜半夏12g     紫菀30g      款冬花30g    五味子12g

大枣5g        葶苈子50g    柴胡15g      鱼腥草30g

桑白皮30g     党参30g      炒神曲30g     炒麦芽30g    

炒山楂15g      莱菔子30g

30剂，水煎服，日一剂，每剂药头煎二煎共取药汁400ml，混合后分2次服，上午10点、下午4点各服一次

按语：本案患者以咳嗽、咳痰为首发症状，西医病理诊断为右肺黏液腺癌。中医学并没有“肺癌”这一病名，但根据其临床表现，肺癌归于“痰饮、胸痛、喘证、肺积、息奔、息积”等范畴，《素问·奇病论篇》：“病胁下满，气逆……病名曰息积。”《难经》：“肺之积，名曰息奔，在右胁下，覆大如杯，令人洒淅寒热，喘咳……”虽然其中没有肺癌这一病名，但其表现形式及临床症状都与肺癌类同。《素问·评热病论篇》：“邪之所凑，其气必虚。”《医宗必读》：“积之成也，正气不足，而后邪气踞也。”肺主一身之气，参与宗气的形成，调节全身的气机，因此其生理病理跟五脏六腑关系均颇为密切，尤其易影响脾之运化、肾之纳气，大肠之传导。患者或因年老体虚，不能抗邪；或素有肺疾，久病迁延不愈；或长期吸烟、职业原因等，烟毒长期侵袭人体，人体的气血精液亏虚，阴阳失衡，脏腑功能低下，肺气虚损，内有不足，外有邪毒，邪毒乘虚而入，导致通调水道功能失司，外在的邪毒与内在的痰湿、瘀血、湿热、火毒等病理产物胶结，日久成积，形成肿瘤。故肺癌的病位在肺，涉及脾、肾、大肠等脏腑，“正虚邪实”是其诊治过程中的关键病机。本案患者为老年女性，年逾六旬，结合其临床表现及舌脉，可综合辨为寒痰郁肺，肺气不敛证，以散寒宣肺，降逆化痰为主要治法，方选射干麻黄汤加减。

射干麻黄汤出自《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》：“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。”由“咳而上气，喉中水鸡声”可知痰阻气滞，肺中痰饮壅塞的基础上复感寒湿之邪，表邪袭肺，肺的肃降功能失司，从而导致咳嗽、气喘等症状。方中射干消痰散结、下气平喘，配伍麻黄，宣肺利咽，一宣一降，能够调节肺内气机宣发肃降的功效；生姜宣肺解表，散寒化痰；方中细辛性温，是祛风解表、散寒止痛的一味良药，祛痰化饮、温肺开窍继而达到治病之目的；配以半夏、款冬花、紫菀涤饮平喘，温润降逆，化痰止咳；五味子滋补肾气，敛肺顾正，旨在收敛肺气，加强本方止咳平喘的功效，且五味子与细辛同归肾脏，收敛与发散相伍，成为散寒化痰、敛肺止咳的经典配伍。因此临床可用于寒痰郁肺型肺癌，明显改善咳喘气急的症状。