大黄牡丹汤合柴胡加龙骨牡蛎汤治疗晚期卵巢癌医案

医案名称：大黄牡丹汤合柴胡加龙骨牡蛎汤治疗晚期卵巢癌医案

医案归类：典型医案

患者姓名：勇某                      性别：女

患者出生日期：1965年10月2日      婚姻状态：已婚

第1次就诊

就诊日期：2022年7月26日

主诉：晚期卵巢癌术后4月余

现病史：患者2022年2月于当地医院体检发现肿瘤标志物升高，后于2022年2月底前往郑大一附院，入院后完善相关检查发现双侧卵巢囊实性占位性病变，CA125升高，不排除恶性可能。于2022年3月3日在全麻下行腹腔镜下经腹子宫全切术+双侧附件切除术+盆腔淋巴结清扫术+腹主动脉淋巴结清扫术+大网膜切除术+阑尾切除术+盆腔粘连分离术，术后常规病理：1.(双侧卵巢及另一侧输卵管)癌，(一侧)输卵管未见癌；2.(子宫)内膜局灶细胞核大深染,待免疫组化后再报；慢性子宫颈炎；3.(直肠表面病灶、左侧乙状结肠病灶、大网膜)癌浸润或转移；4.(阑尾)未见癌累及；5.(左盆腔及腹主动脉旁)淋巴结转移癌(左盆腔1/4,腹主动脉旁2/11)，(右盆腔)淋巴结未见转移癌(0/4)；腹水：发现肿瘤细胞，请结合临床。术后化疗6次，方案为“白蛋白紫杉醇+卡铂+帕米帕利胶囊”，并联合来曲唑内分泌治疗。现症见：大便干结，2-4天1次；口干口苦，易汗，脾气急躁；纳差，食欲不佳，全身乏力，胸闷气短，胸口堵塞感，饭后明显；眠一般，小便调。

既往史：既往无特殊疾病史。

过敏史：无食物过敏，无药物过敏史。

体格检查：舌质红，苔黄腻，脉弦数。

辅助检查： 

2022-02-24肿瘤标志物小全套(女):糖类抗原CA72-4：12.217U/mL ，糖类抗原CA15-3：103.400U/ml.非小细胞肺癌抗原21-16.710ng/mL ，糖类抗原125：300.00U/ml。

2022-02-24 CT：右肺小结节，动态观察；双侧心膈角淋巴结稍大；右侧胸腔少量积液；胆囊炎考虑；双侧附件区病变，请结合超声检查；少量盆腔积液；下腹部、盆腔多发淋巴结肿大。

2022-2-27 US：双侧附件区囊实性占位(考虑卵巢肿瘤性病变)；左侧髂血管前方混合性包块(Met?)；宫腔积液:盆腔积液。

2022-2-27肿瘤标志物：肿瘤相关抗原125：179.00U/ml，肿瘤相关抗原15-3：87.70U/mL，非小细胞肺癌抗原21-1：4.54ng/mL，人附睾蛋白4：304.00pmol/。

辨证要点：患者为晚期卵巢癌，乃下焦病症，下焦者，最易生湿热之变，结合初诊症状大便干结，口干口苦，急躁易汗，以及舌质红苔黄腻、脉弦数，判断患者为湿热内蕴、阴阳不调之证，治当泻热破瘀，调和阴阳，宜用大黄牡丹汤合柴胡加龙骨牡蛎汤。

中医诊断：癥瘕 湿热瘀结，营卫不调证

治则治法：泻热破瘀，调和阴阳。

处方：大黄牡丹汤合柴胡加龙骨牡蛎汤加减。

大黄3g       牡丹皮6g      桃仁15g        冬瓜仁15g

芒硝3g       柴胡9g        桂枝15g        黄芩6g

茯苓30g      龙骨30g       牡蛎30g        党参30g

清半夏15g    土茯苓30g     白花蛇舌草30g  半枝莲15g

15剂，嘱加水1200mL，煎煮两次，共取药汁400ml，混合后分2次服，上午10点、下午4点服药，每日一剂。

第2次就诊

就诊日期：2022年8月11日

主诉：晚期卵巢癌术后4月余。

现病史：服上方效可，患者大便干结、口干口苦、乏力等症状均较前有所缓解。现症见：大便干，2天1次；晨起时口干口苦；仍乏力，纳差，食欲不佳，胸口堵塞感，饭后明显；眠一般，小便调。

既往史：既往无特殊疾病史。

过敏史：无食物过敏，无药物过敏史。

体格检查：舌质红，苔黄腻，脉弦数。

辨证要点：患者大便干结、口干口苦、乏力等症状均较前有所缓解，效不更方，守原方不变。但乏力，纳差仍较重，遂加用健脾益气类药物。

中医诊断：癥瘕 湿热瘀结，营卫不调证

治则治法：泻热破瘀，调和阴阳。

处方：大黄牡丹汤合柴胡加龙骨牡蛎汤加减。

大黄2g            牡丹皮6g      桃仁15g     冬瓜仁15g

芒硝3g            柴胡9g        桂枝15g     黄芩6g

茯苓30g           龙骨30g       牡蛎30g     党参30g

麸炒白术12g       山药30g       陈皮12g     土茯苓30g

白花蛇舌草30g     半枝莲15g     炒神曲15g     炒麦芽15g

15剂，嘱加水1200mL，煎煮两次，共取药汁400ml，混合后分2次服，上午10点、下午4点服药，每日一剂。

按语：卵巢癌在中医古籍中未有明确的病名，可将其归属于“癥瘕”“石瘕”等疾病范畴。《三因极一病证方论·妇人女子众病论证治法》指出，妇人病“多因经脉失于将理，产褥不善调护，内作七情，外感六淫，阴阳劳逸，饮食生冷，遂致营卫不疏，新陈干忤，随经败浊，淋露凝滞，为癥为瘕。”郑玉玲教授认为，卵巢癌的发生与湿浊、瘀血、邪毒内蕴密切相关。因先天禀赋不足、正气内虚，或后天饮食不节、七情内伤，或外感六淫邪毒，致脏腑衰弱、冲任失调，气血亏虚。气虚无力推动血行，血行不畅，瘀血内生，瘀血阻络，水湿运行无道，加之脏腑功能失衡，三焦气化失司，冲任失调，浊邪内生，与湿浊、瘀血、毒邪相互搏结，积聚而生癌瘤。因此，疏利三焦法在肿瘤治疗中起到关键作用，治疗时应以三焦通利为期；此外，还应注重“大便乃五脏六腑之信使”，大便通则脏腑和、气机畅。郑玉玲教授在治疗卵巢癌时常以大黄牡丹汤、桂枝茯苓丸等“引而竭之”，疏利下焦瘀毒，通腑泄浊，使毒瘀从大便而下。此患者为晚期卵巢癌，结合初诊症状大便干结，口干口苦，急躁易汗，以及舌质红苔黄腻、脉弦数，判断患者为湿热内蕴之证，治当泻热破瘀，因此主方选用大黄牡丹汤。

大黄牡丹汤中大黄、芒硝荡涤实热，逐瘀润结，开通壅滞，以畅下行之路；牡丹皮、桃仁凉血、活血、逐瘀，此二味与大黄相伍，可增强活血逐瘀解毒之力；瓜子(即冬瓜仁)化浊利湿，排脓消痈。诸药合用，具有荡热解毒利湿、活血逐瘀消痈、通腑泻实攻下之功，能使肠道热毒瘀血从大便而下。本方将通里攻下之大黄、芒硝，与活血逐瘀的牡丹皮、桃仁组合应用，荡热逐瘀之功甚著。

此外，患者表现出急躁、易汗、口干口苦、食欲不佳等心肝不调、阴阳失和之症，因此另加用柴胡加龙骨牡蛎汤。本方由小柴胡汤、苓桂术甘汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤合方，去甘草，加铅丹、大黄而来。全方寒热共施，虚实兼顾，清上利下，以和解少阳、疏肝清胆为主，兼有降气化痰、镇静安神之功。全方重用柴胡，其味苦寒，走肝经，可疏解少阳，透散少阳半表半里之邪，《滇南本草》谓其“行肝经逆结之气”。黄芩归心，肺经，清泻上焦、少阳半里之邪热，与柴胡相配一散一清，清利少阳之热、疏泄肝胆之火，使得少阳之邪而解，邪热外透而清，两者共为君药；半夏、性温燥，燥湿化痰、消痞散结、降逆止呕，桂枝通达阳气，平冲降逆。茯苓宁心安神，桂枝和茯苓相配助太阳化气利水而行津液。大黄推陈出新，泻阳明之郁热，泻下以通畅上焦之气机，与桂枝合用一温一寒，相互制约。铅丹，《本草纲目》谓其“体重而性沉，味兼盐、矾，走血分，能坠痰去怯，故治惊痫癫狂。”配入本品，能增强姜、夏祛痰力量，使其下行，又与龙骨、牡蛎镇惊定搐，以上共为臣药；佐以人参、大枣扶助正气，益气防邪内陷，调和营卫，助阳以入阴，佐以生姜温中止呕，降逆和胃，制约半夏之毒，生姜半夏合用，与君药相辅相成，增加全方行散之力，补而不滞；龙骨、牡蛎镇静安神，益阴潜阳，引阳入阴，镇胆气之怯而止烦惊，张锡纯所云：“人身阳之精为魂，阴之精为魄。龙骨能安魂，牡蛎能强魄。魂魄安强，精神自足，虚弱自愈也。是龙骨，牡蛎，固为补魂魄之妙药也”，两者为使。全方配伍精妙，温清攻补并举，共奏和解少阳、疏肝清胆、降气化痰、镇静安神之效。