中医药治疗肺腺癌术后靶向、免疫治疗后合并肺部感染

医案名称：中医药治疗肺腺癌术后靶向、免疫治疗后合并肺部感染

医案归类：典型医案

患者姓名：徐某                           性别：男

患者出生日期：1957年02月12日          婚姻状态：已婚

第1次就诊 

就诊日期：2024年04月09日

主诉：肺腺癌术后3年余，靶向，免疫治疗后

现病史：2020-11于阜外医院常规体检时发现肺占位，定期复查，肿块进行性增大，遂于2021-10于省人民医院行右肺中叶切除术，术后病理示：粘液腺原位癌。术后定期复查提示病情稳定，但反复咳嗽，2022-8于河南省人民医院行气管镜检查：高级别鳞状上皮原位癌。2022-8-10行第二次肺癌根治术，术后病理会诊示：粘液表皮样癌。术后行安罗替尼靶向治疗，反应较大，遂改为帕博丽珠单抗免疫治疗14次，后出现肝功、甲功异常等，遂停药。2024-02-23于省人民医院病理诊断:右下叶管口9点钟方向活检①号样本，支气管黏膜急慢性炎，灶性上皮异型增生，结合形态学及免疫组化，符合非小细胞癌，倾向腺样囊性癌，建议加做MYB基因检测协诊。免疫组化(靶细胞)结果显示:[24-012502.A.1]:CK7(部分+)，Napsin A(-)，TTF-1(-)， Ki67(约80%+)，CK5 6(部分+)，P40(部分+)，SYN(-)，P53(中-强，约60%+)，P63(部分+)，CEA(-)，SOX-10(+)，DOG-1(弱+)，CD117(+)。2024-03-06于河南省胸科医院复查CT印象:1、右肺术后;2、双肺感染可能，双肺肺气肿并肺大泡;3、主动脉及冠脉多发钙化斑;4、左侧第1-5肋，左侧第1肋局部假关节形成，右侧第5肋高密度影。行抗感染治疗后出院，仍反咳嗽，为求中医药治疗，遂至我院。现症见：咳嗽，白痰，量多易咳出，胸闷气短，运动后加重，胸背，大腿处红疹，纳可，乏力，眠差（因咳嗽影响睡眠），大便不成形，日3-4次，小便可，近期体重未见明显减轻。

既往史：吸烟45年；糖尿病20年余，血糖控制尚可；甲减，口服优甲乐；皮质醇减退，口服强的松。

过敏史：无食物过敏，无药物过敏史。

体格检查：舌淡红，苔薄白，脉沉。

辅助检查：无

辨证要点：患者肺腺癌术后，因靶向、免疫治疗后副反应明显而停药。现因肺部感染，抗感染治疗后持续咳嗽痰多，伴胸闷气短，并有靶向治疗引起的皮疹诸症。考虑痰热互结，治以清热化痰，宣肺止嗽。

中医诊断：肺积，痰热互结证

西医诊断：肺癌

治则治法：清热化痰，宣肺止嗽

处方：金鱼汤合止嗽散加减

北沙参 30g     南沙参 30g     紫菀 30g     白前 30g

紫苏叶 30g     半夏 15g       连翘 15g     僵蚕 15g

桃仁 15g       木蝴蝶 15g     五味子 15g   仙鹤草 30g

葶苈子 30g     生麻黄 6g     蝉蜕 15g     鱼腥草 30g

金荞麦 30g     橘红 30g      桔梗 12g      百部 30g

甘草 10g

7剂，水煎服，每剂药头煎二煎共取药汁400ml，混合后分2次服，上午10点、下午4点服药，每日1剂。

第2次就诊

就诊日期：2024年4月16日

主诉：肺癌术后3年余，靶向，免疫治疗后

现病史： 服上方7剂，咳嗽较前加重，夜间明显。现症见：咳嗽，白痰，量多易咳出，咳嗽牵扯背部疼痛，胸闷气短，胸背、大腿处红疹增多、瘙痒；纳可、胃脘部憋闷不适，进食时易呛；乏力；眠差（因咳嗽影响睡眠）；大便不成形，日1-2次，小便可，近期体重未见明显减轻。

既往史：吸烟45年；糖尿病20年余，血糖控制尚可；甲减，口服优甲乐；皮质醇减退，口服强的松。

过敏史：无食物过敏，无药物过敏史。

体格检查：舌淡红，苔薄白，脉沉。

辅助检查：无

辨证要点：患者肺腺癌术后，靶向、免疫治疗后持续咳嗽痰多，西药抗感染治疗后症状改善不佳，予金鱼汤合止嗽散加减治疗后症状改善不明显，现症见：咳嗽伴大量白痰，胸背、大腿处红疹伴瘙痒，纳差、眠差，考虑寒热错杂，治以平调寒热，疏风止痒。

中医诊断：肺积；寒热错杂证

西医诊断：肺癌

治则治法：平调寒热，疏风止痒

处方：乌梅丸合芍药甘草汤加减：

桂枝 20g     细辛 3g     黄连 3g     黄柏 3g

制附子 12g   干姜 6g     花椒 3g     人参 15g

当归 30g     乌梅 30g    白芍 30g    甘草 10g

百部 30g     蜜紫菀 30g  僵蚕 15g    蝉蜕 15g

徐长卿 30g    地肤子 30g  白鲜皮 30g  浮萍 30g

7剂，水煎服，每剂药头煎二煎共取药汁400ml，混合后分2次服，上午10点、下午4点服药，每日1剂。

按语：患者男性，67岁，肺癌术后因不耐靶向及免疫治疗副反应，合并肺部感染，于郑师处就诊。初诊考虑考虑痰热互结，予金鱼汤合止嗽散加减，药后症状改善不佳。金鱼汤以金荞麦、鱼腥草清热解毒排脓为君;麻黄发汗散寒、宣肺平喘，橘红理气燥湿化痰，蝉蜕疏散风热、利咽开音，百部、紫菀润肺止咳，南沙参养阴清肺、益胃生津兼能化痰，北沙参清肺化痰、养阴润燥、益胃生津为臣；桔梗止咳祛痰，兼能引经入肺。止嗽散出自程钟龄《医学心悟》，以桔梗、甘草、陈皮宣肺利咽、理气化痰为君；荆芥疏风解表，紫苏、紫菀、百部润肺止咳，白前降气化痰为臣；甘草调和诸药为使。并予僵蚕活血祛瘀，木蝴蝶清肺利咽、止咳平喘，五味子敛肺止咳。全方清热化痰，宣肺止嗽为主，兼以活血祛瘀。药后疗效欠佳，考虑患者肺癌术后靶向及免疫治疗后副反应明显，正虚卫外不固，内外合邪，寒热错杂，调整组方予乌梅丸合芍药甘草汤加减。乌梅丸及芍药甘草汤均出自张仲景《伤寒杂病论》，乌梅丸以敛肺止咳、涩肠止泻之乌梅为君，桂枝、干姜、附子温里散寒、回阳救逆；黄连、黄柏清热燥湿、泻火解毒；细辛、蜀椒温中散寒、止痛止泻；人参、当归补益气血、调和营卫。既有温阳散寒、清热燥湿之力，又有敛肺止咳、涩肠止泻、补益气血、调和营卫之功，是厥阴病寒热错杂、虚实夹杂的代表方剂。芍药甘草汤以芍药、甘草两味药物组成，芍药酸敛养血柔肝，甘草甘缓补中益气。两药合用，酸甘化阴，具有养血敛阴、柔肝止痛、补中益气、缓急止痛的功效。并以徐长卿、地肤子、白鲜皮、浮萍疏风止痒，以减轻靶向治疗后引起的皮疹。全方立足五脏气机的调节，寒热并用，攻补兼施，以期达到平调寒热，扶正透邪的效果。