医学硕士，主治医师
所属科室：皮肤科
银屑病，俗称“牛皮癣”，以鳞屑性红斑为主要特征，常伴有瘙痒。传统的治疗方法有：外用激素乳膏、卡泊三醇乳膏，配合UVB光疗、药浴等，口服中药、阿维a、雷公藤多甙片、甲氨蝶呤、环孢素等治疗。近年来随着生物制剂更新换代，生物制剂的应用越来多，本文就根据近来对患者使用中常见问题进行总结，并参照银屑病生物制剂共识进行解答。
1、哪些患者适合使用生物制剂？
2019年《中国银屑病生物制剂治疗共识》提到适应症：①中重度斑块状银屑病在传统治疗无效、失效或无法耐受时，或者疾病对患者生活质量有重大影响或带来重大健康风险时可以考虑生物治疗；②关节症状明确的关节病型银屑病，经抗风湿药物治疗不能有效缓解，或累及脊柱、骶髂关节者，可积极考虑生物治疗；③泛发性脓疱型银屑病和红皮病型银屑病尚未被批准为生物治疗的适应证，但国内外均有临床应用的报告，如需使用生物制剂，要根据患者的具体情况进行综合评估；虽然生物制剂作用较好，但毕竟使用时间短，国内上市使用不超过5年。因此，结合经济、安全等因素，我们一般推荐中重度斑块型银屑病，常规治疗效不佳者采用生物制剂治疗。
2、生物制剂有哪些副作用？
答：生物制剂作用于TH1轴，会不同程度影响自身的机体免疫状态；导致感染如咽喉炎、感冒、足癣等发生率不同程度增加，并有激活结核及乙肝的风险，另外有少数患者会引起血压升高，极少数患者出现过敏症状，多为轻度，予抗组胺药物即可缓解。另外有肿瘤的患者应该慎重选择。所以使用生物制剂的患者均应完善检查经评估合适后才能使用，司库奇尤单抗不能用于合并溃疡性结肠炎患者。
3、皮损消除后生物制剂可以停药吗？
一般来说，我们建议长期维持治疗，尤其重症、顽固和发作频繁的病例，特别是伴有关节损害、对患者生活质量影响严重者，长期维持用药可以让患者获得较好的受益。当然，维持期间我们可以减量维持治疗，即通过减少单次剂量（减少 20% ~50%）或增加用药间隔来实现；对于病程短，病情轻的患者，可以选择停药，一般在皮损完全或接近完全清除6个月以上时可以停药。目前我们的临床数据显示部分患者使用司库奇尤单抗停药3月左右病情会复发，个别患者停药半年复发，复发时皮损往往较轻。
4、停药后或用生物制剂期间复发怎么办？
答：停药后复发处理：①病情轻者给予传统治疗；②病情反复，仍要求生物制剂者，轻度者给予维持治疗；病情严重者可按诱导阶段治疗；③英夫利西单抗进行重新诱导可能会有更高的过敏发生率，故不推荐再次进行诱导治疗。
用药期间病情复发处理：①缩短用药间隔，部分药物可通过增大药物剂量来控制病情；②换用其他生物制剂；③联合药物，如局部可联合外用卡泊三醇乳膏，也可联合光疗；目前研究甲氨蝶呤可降低抗药性，故可联合使用等。
5、对疫苗的影响有什么？
答：对于灭活疫苗或重组疫苗一般对安全性方面影响不大，国内使用的新冠状病毒肺炎疫苗为灭活疫苗，可以使用；对于活的疫苗（如水痘减毒活疫苗、带状疱疹减毒活疫苗、鼻内给药流感疫苗、卡介苗、轮状病毒疫苗等），应在生物制剂停药至少1月以上才能使用（不同药物停药时间不同）。因此在注射疫苗时，使用生物制剂的患者需要向医生提供病史供注意。
6、特殊人群使用疫苗有哪些注意？
答： 对于妊娠或近期有生育要求的患者，使用生物制剂时要慎重，一般来说妊娠期大部分患者银屑病皮损会减轻，故一般不必要使用。确实病情重，需要使用生物制剂时，可选择TNF-α抑制剂一般认为是安全的。
英夫利西单抗和乌司奴单抗已被证明可通过动物乳汁分泌，而且这些药物在胎儿和婴儿中的安全性尚没有明确。因此，哺乳期患者应避免使用上述药物。
儿童患者可酌情选择阿达木单抗、依那西普及司库奇尤单抗等药物。
7、使用前需要做什么检查？
答：血常规、尿常规、肝肾功、CRP、血沉、乙肝5项＋丙肝、梅毒、艾滋筛查，T-SPOT，心电图、胸片或胸部CT，必要时抗核抗体、妊娠试验、HBV-DNA、PPD试验等。使用3个月后要复查血常规、肝肾功，1年左右要复查胸片及T-SPOT。
