超声判断心衰分类需要看哪些指标

心衰的诊断和评估依赖于病史、体格检查、实验室检查、心脏影像学检查和功能检查，但按照2018年中国慢性心力衰竭指南的诊断流程，经胸超声心动图仍然是目前明确心衰诊断和分类的首选方法。

一、心衰诊断和分类的最重要参照是什么？

左心室收缩功能的评估。超声评价左心室收缩功能的基础是分析心室大小和容积的变化，常用的心脏收缩功能指标有：心搏量[每搏量(SV)、心排血量(CO)、心脏指数(CI)]、泵功能指标[左室射血分数(LVEF)、左室内径缩短率(FS)、平均周径缩短率、室壁增厚率等]、时间指标[如左室射血前期(PEP)、射血期(LVET)比值等]。其中，LVEF是临床上最常用、最重要的左心室收缩功能指标，为左心室每搏量(LVSV) /左心室舒张末期容积(LVEDV)的比值，计算方法为:[LVEDV-左心室收缩末期容积(LVESV)/LVEDV×100%]。

二、心脏舒张功能评估也很重要

心脏的舒张功能指心脏主动性松弛、舒张和被动性充盈扩张的功能。前者主要受心肌细胞的去收缩和去偶联影响；后者主要取决于心室壁的顺应性和僵硬度。左室舒张功能不全时，左心室的舒张运动减慢，僵硬度增加，舒张期的“抽吸力”受损，心室的复原力减低和心室的不同步舒张。

超声心动图是目前临床上唯一可判断心脏舒张功能不全的成像技术，但单一参数不足以准确评估，建议多参数综合评估。

指南推荐的射血分数保留的心衰（HFpEF）诊断的主要超声指标为：

①心脏结构异常：

左心房容积指数>34 ml/m2、左心室质量指数≥115 g/m2（男性）或95 g/m2（女性）；

②左室舒张功能不全：

二尖瓣血流E峰/组织多普勒二尖瓣环e'速度（E/e'）≥13、组织多普勒二尖瓣环e'平均值（室间隔和游离壁）<9 cm/s ；

③其他间接指标：

整体长轴应变减低、三尖瓣反流峰值流速<2.8 m/s。

目前，临床上对于左室舒张功能的心脏超声评估远不规范，上述新指标的使用并未得到推广。

多数地区与医院尚局限于既往的基于频谱多普勒的二尖瓣血流频谱评估，包括舒张早期血流速度峰值(E)、舒张晚期血流速度峰值(A)、E/A比值、减速时间(deceleration time，DT)、持续时间等。

E/A<1.0定为松弛型舒张功能障碍，E/A>1.0提示舒张功能正常或存在假性正常化，E/A>2.0定为限制性舒张功能障碍。

虽然此方法在实践中测量方便，但缺点也很多。例如，存在容量依赖，有假正常化现象，血液透析患者透析前的容量负荷经常掩盖左室松弛异常。此外，对于瓣膜疾病或瓣膜置换术后的患者，此方法的使用也有局限性。因此目前已经不推荐单独使用此法来评估左室舒张功能。

此外，左室舒张功能的评估指标还有肺静脉血流频谱参数，包括收缩期顺行波峰速度(S)、舒张早期顺行波峰速度(D)、舒张晚期逆行波峰(Ar)速度及Ar持续时间。

左室舒张功能松弛性减低时，S/D>1；二尖瓣血流频谱假性正常时，S/D<1；左室限制性充盈时，S/D远远小于1，Ar波流速增大，Ar持续时间延长。但不是所有患者都能很好地获取肺静脉频谱图像，随着组织多普勒技术的普及，这种方法仅作为必要时对左室舒张功能的协同评估。

三、右心功能评估不要忽视

心脏分左右，不可厚此薄彼。由于右心室腔形态不规则，很难用接近的几何体模型进行匹配与计算，另外易受右室自身收缩能力、前后负荷的改变、左室收缩功能以及心包压力等影响，目前尚难对右心室功能进行精确评估。  

右室功能评估指标包括：

①右心腔结构指标

如右房内径、右房面积、右心室基底段内径、右心室室壁厚度、右室流出道远端及近端内径；

②右室收缩功能指标

如右室射血分数（RVEF）、三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）、右室面积变化分数（FAC）、三尖瓣环收缩期速度S’、心肌综合指数（MPI，也为Tei指数）、右室流出道缩短分数（RVOT fs）；

③右室舒张功能指标

如三尖瓣舒张早期血流速度/舒张晚期血流速度（E/A）、三尖瓣血流E峰/组织多普勒三尖瓣环e'速度（E/e'）、三尖瓣E峰减速时间。

对于累及右心功能的患者，建议常规进行右心腔室及收缩功能的评估，后者常采用的指标推荐：

①三维右室模型下的RVEF评估，对于配备有相关设备与软件的医院，推荐使用;

②TAPSE<16 mm提示右室收缩功能下降，位移的程度可大致地反应RVEF，对设备无特殊要求，测量简便；

③FAC通过在四腔切面上描记右心室心内膜获得右心室面积，按照下列公式计算获得：（右室舒张末面积-右室收缩末面积）/右室舒张末面积×100%，低于35%提示右室收缩功能受损，数据获得相对简便，也无须特殊设备与软件，但右心室心尖小梁的形成易影响心内膜描记的准确性。

④MPI指数=（右室等容收缩时间+等容舒张时间）/肺动脉射血时间，可反应心室整体功能，与肺动脉平均压有良好的相关性，右心室功能下降，MPI增加；局限在于不能反应单纯心脏舒张功能不全的变化，也不能反应心功能不全的严重程度，受多种血流动力学因素影响。

所有评估右室功能的患者均需要进行肺动脉收缩压的估测，临床上通过对三尖瓣反流的最大峰值流速获取，通过速度-压力公式换算，得出三尖瓣反流压差，在右室流出道没有梗阻的前提下，肺动脉收缩压约等于右室压，即三尖瓣反流压差+右心房压（5~15 mmHg），这就是临床应用超声心动图获取肺动脉收缩压的原理。

因此，当患者不存在三尖瓣反流时，同时不存在心室内分流（室间隔缺损）或大动脉水平分流（动脉导管未闭）的情况下，就不能获得肺动脉收缩压的具体数据。此刻，可以采用肺动脉血流频谱的形态与时间指标，对肺动脉收缩压进行定性判断，但无法获得具体压力测值。

总之，超声心动图技术作为无创及常规的临床诊断工具，已经成为心血管专科医师的“临床利器”，在心衰诊断及治疗策略的选择中发挥着重要作用。对于超声心动图基本知识的掌握和更新、规范的操作及参数的解读与选择无疑更有利于为临床提供准确判断心衰部位及严重程度的客观量化指标，从而达到准确评估病情、制定合理治疗方案的目标。