马云枝教授治疗难治性失眠验案三则

案例1
     常某，男，54岁，河南驻马店人，从事商品批发销售工作，爱交友、喜朋友，经常与朋友应酬饮酒至凌晨2点左右，2020年由于疫情期间生意下滑，经济受挫，虽减少应酬，但常常一人借酒浇愁，每天饮酒4两左右，抽烟每天30支，除此之外，由于长期生活作息极不规律，于近12年来经常出现失眠多梦，期间辗转多家医院进行诊疗，按失眠焦虑给予喹硫平、氟伏沙明片等，疗效一般。近2个月来症状有加重，几乎整夜没有睡意，伴头晕脑胀，心烦意乱，头身困重，情绪不稳，急躁易怒，食欲不振，大便粘滞，小便黄赤。来诊时只见其人慢性病容，愁容满面，大腹便便，形体超重，体重约110kg，舌体胖大，舌质暗紫，舌面干燥，苔黄厚腻，脉滑数。对此按脾虚湿盛，痰火扰神型不寐予以清热化痰，镇静安神的温胆汤加减。
     按语：本案患者年逾五十，平素爱交友，有抽烟酗酒等不良嗜好，并且常常于凌晨进食宵夜，以致脾胃受损，酿生痰浊，壅遏化热，扰动神魂，发为不寐，即中医所讲“胃不和则卧不安”。湿热阻滞中焦，清阳不升，浊阴不降，则头重昏沉，胸胁胀满，腑气不通，则大便粘滞；舌体胖大，苔黄厚腻，脉滑数，亦为痰火扰神之象。引用徐东皋之语：“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁而致不眠者多矣”，治以温胆汤加减。温胆汤是治疗胆郁痰扰所致不寐的常用方，由半夏、陈皮、枳实、竹茹等药组成，方中半夏辛温能于脾中涤痰除垢，痰湿去则脾自健，故有“不眠者以半夏通其阴阳，得卧”之言；竹茹清热化痰，止呕除烦；枳实行气消痰，使痰随气下；陈皮理气燥湿、茯苓健脾渗湿，以杜生痰之源，因实火非清不除，故常加苦寒之黄连，清泻上焦火热，全方配有温凉并进，清胸中之热，去内扰之痰。而且现代的药理研究亦证实了温胆汤具有调节中枢神经、植物神经和内分泌系统的功能，对治疗痰热内扰型失眠有明确疗效。在原方基础上，再加薏苡仁健脾利湿，使湿邪自小便而去；加白术、焦山楂、炒神曲等健运脾胃，消食化积；珍珠母，牡蛎以重镇潜阳安神。患者服用7剂后睡眠较前明显改善，守上方继续服用7剂，现患者睡眠基本恢复正常。
案例2
     李某，男，58岁，河南新乡人，患者从事设备安装工作，常年接触油漆及化学物质，2004年患血小板减少症，2017年患再生障碍性贫血，长期服用环孢素及左旋咪唑等免疫抑制剂，多年来口腔溃疡此起彼伏，令他非常痛苦，由于常年服用药物，加之患病导致思想压力过大，于5年来经常出现夜不能寐，伴头昏脑胀，身困乏力，腰膝酸软，咽干喉燥，情绪不宁，心烦急躁，大便秘结，先后在院外辗转多家医院，予以右佐匹克隆片，马来酸氟伏沙明片等镇静催眠及抗抑郁焦虑药物进行治疗，并査头颅MRI提示无明显异常，病情仍呈反复状态，故慕名前来马云枝教授门诊。来诊时可见患者慢性病容，精神萎靡，面色无华，中度贫血貌，舌体胖大，舌质暗淡，舌苔白腻，脉沉细弦。结合四诊信息，辨证属不寐心脾两虚，心神失养型。方选柏子养心汤加减，方药柏子仁、北沙参、人参、麦冬、天冬、炒栀子、当归、茯神、炙甘草、川芎、五味子、牡蛎、首乌藤、茯苓、珍珠母、黄芪、木香。
     按语：患者为年已五十八岁，既往有常年接触油漆及化学物质病史，由于患血小板减少症及再生障碍性贫血，长期服用免疫抑制剂如环孢素及左旋咪唑等，导致免疫力下降，久病血虚，加之常年患病心力交瘁，故而经常出现口腔溃疡，以致长期纳食不佳，脾虚失运，精微水谷无力化生气血，更使气血亏虚，心神失养，故见不寐。结合面色无华，神疲乏力，辨证属一派气血虚少之象。心为君主之官，神明出焉，而水谷之精，得脾运化，浊气归心，化生营气，若营血充足则心神清明，夜寐自安。不寐病位在心，但责之于脾，脾胃乃气血化生之源，脾气健旺，运化正常，气血化生有源则神明得养；脾胃虚弱，纳运失宜，则食少倦怠；血虚不能上养于心，神明失藏，则失眠多梦。治疗首当健脾养心，选用柏子养心汤加减。因患者气血亏虚为本，故治疗时取气能生血之意，以人参、黄芪健脾益气生血以治其本，方中黄芪、人参为君，补脾益气。臣以当归补血养心，与黄芪、人参配伍，以培气血不足；茯神、茯苓养心安神，以治神志不宁。佐以柏子仁、五味子补心安神顶悸；川芎调肝和血，且使诸药补而不滞；煎加生姜、大枣更增加益脾和中、调和气血之功。甘草调和诸药，且与参芪为伍，以增强益气之功，用为佐使。诸药配伍，补益气血，养心安神，故以“养心”名方。本方气血并补重在益气；心脾同治，重在养心安神。心悸不寐，甚则彻夜难眠者，加珍珠母重镇安神。在此特别强调，治疗过程中当注意，有些病人看似体质虚弱，理应补虚为要，但虚不受补，气虚运化失权，补益滋腻碍脾，可致头重昏蒙、发热、纳呆等症，因此治疗中需掌握好用药分寸，以免人参、黄芪等补之失宜。
案例3
     患者刘某，女，49岁，河南商丘人，以“失眠多梦10余年，加重半月” 为主诉就诊。追问病史，患者自2010年至今曾先后因子宫肌瘤行子宫切除术，因甲状腺乳头状癌行部分甲状腺切除术，加之高血压病史10余年，血压长期不稳定，故多年来经常出现失眠多梦，但未介意。近半月来由于家务繁忙，操劳过度导致失眠多梦症状加重，每晚睡眠时间不足3小时，伴头晕昏沉、二目干涩、咽干喉燥，耳鸣如蝉，心烦急躁，时有面部潮热汗出及手足心热现象，并有长吸一口气为快现象，为摆脱失眠的折磨，曾先后辗转多家医院进行诊疗，并服用舒眠胶囊，盐酸曲唑酮等药物，但症状仍未改善，因此经朋友介绍，慕名前来马云枝教授门诊。只见患者慢性病容，神情憔悴，毛发焦枯，目光黯淡，舌体胖大，边有齿痕，舌光红无苔，脉沉细数。结合舌脉，辨证属不寐病阴虚阳亢证。方选知柏地黄汤加减，方药知母、黄柏、熟地黄、酒萸肉、牡丹皮、泽泻、茯苓、山药、炙甘草、葛根、谷精草、牡蛎、醋鳖甲、首乌藤。
     按语：本案患者年近五旬，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，加之10年间先后经历两次创伤性手术，对其身体健康影响极大，气血津液俱呈亏虚状态，加之近期操劳过度，故在肝阴精及肝血生理性不足的基础上，肝肾精血更加亏虚，以致阴不制阳，阳亢化风生火，上扰心神而心烦不寐；肾开窍于耳，肾精不足，脑髓空虚则耳鸣如蝉；咽干口燥、二目干涩、潮热汗出、舌光红无苔，脉沉细数，一派阴虚阳亢之象。方选知柏地黄汤滋水涵木、滋阴降火，方中熟地、山萸肉、山药滋肾养肝益脾而肝脾肾三阴并补；泽泻、茯苓、丹皮三泻助三补；知母、黄柏滋阴降火，善清虚热。全方补中有泻，通补开合，壮水之主以制阳光，体现“滋水涵木”法。加咸寒归肝肾经的醋龟甲以滋阴潜阳，补益肝肾；加葛根生津止渴，谷精草明目退翳，以改善二目干涩、视物模糊等症状；加珍珠母、牡蛎以重镇潜阳安神。