论小儿咳嗽

《景岳全书·咳嗽》说:“咳证虽多，无非肺病”，张介宾《类经图翼》曰：“虚如蜂窠，下无透窍，吸之则满，呼之则虚”。故肺脏居五脏至高之位，外合皮毛，为外邪入侵之门户，肺为娇脏，不耐寒热，易感邪而为病。《素问·咳论》：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，故咳嗽一病不止于肺，亦不离乎肺。然咳之基本病机，肺之肃降失常，气机上逆，冲击气道而致。临证诊治咳嗽可把握以下关系：

外感与内伤：肺外合于皮毛，开窍于鼻，外感六淫之邪，可通过口鼻直犯于肺，周学海《读医随笔》：“凡人之气，由口鼻呼吸出入者，其大孔也”；其实周身八万四千毛孔，亦莫不从而嘘噏（吐纳，呼吸），外感所致病者，十有六七。肺朝百脉，百脉之气血皆可汇聚于肺，张志聪在《黄帝内经素问集注》中所云:“肺主气而位居最高，受百脉之朝会。五脏之邪气皆可传归于肺而为病”，《丹溪心法·咳嗽》：“以余观之，则咳嗽之要，止惟二证。何为二证，一曰外感，一曰内伤而尽之矣。夫外感之咳，必由皮毛而入，盖皮毛为肺之合，而凡外邪袭之，则必先入于肺，久而不愈，则必自肺而传于五脏也。内伤之嗽，必起于阴分，盖肺属燥金，为水之母，阴损于下，则阳孤于上，水涸金枯，肺苦于燥，肺躁则痒，痒则咳不能已也。”外感咳者，必有外感支见证，古人云：有一分恶寒便有一分表证，儿科为哑科，多不能准确表达，临床观察清涕与小儿之表证关联性尤为明显，然亦有病久体虚及素体肺气不足，气不摄津而致清涕外流者，不可不知，除此清涕以表证辨之多可获效，外感之咳，重在宣散外邪，肃肺之性；内伤之咳，当明其所相关之脏腑，理其气，调其血，驱其邪，观其脉症，随证治之。

气与血：肺主气司呼吸，对调节全身气机运行具有重要作用，肺朝百脉，且为气血交换之场所，气血调和则百病不生。气为血之帅，血为气之母，气与血为人身之所有，可分而不可离，高世拭《医学真传》：“人之一身，皆气血之所循行，气非血不和，血非气不运”，现代医学认为，肺为人体气体交换的场所，一个完整的呼吸过程包括通气和换气两个方面，通气多由气道之通畅与否而定，换气功能主要由气血灌注比例决定，小儿肺脏的结构特点是弹力组织发育差，血管较丰富，肺脏含血量多而含气量少，通气血流比值即通气与灌注的比值，正常肺泡通气量4L/min，肺血流量约为5L/min，比值约为0.8，维持这个比值，有利于维持肺通气和肺换气，实现肺生理机能的正常发挥。中医则重在强调气血之关系，一般而言，咳之初期，病多在气，重在调理气之升降功能，久病多瘀，久咳病多及血，治当气血同调，气血和则体安。

体用之关系：体者，有形之质也；譬如脏腑、血、津液等物，视而可见，触之可及。用者，无形之功能者也，譬若神、魂及五脏功能皆为此类。气血而言，血为体而气为用，体为内在之根基，用为外在之反应。一般而言，用伤为轻，体伤为重，用伤易疗，体伤难复，二者相互作用、相互影响。用伤而体未伤，众医皆知，体伤，用未伤则诸医难辨，故临床可结合现代影像学以了解肺体。用病者多表现为功能失常，体病亦可表现出机能失常，且病之轻重有所不同，药亦有体用之别，调用之药多走气分，麻黄、杏仁、紫菀、冬花之属，治体之药多行血分，桃仁、赤芍、红花之类，体主静而用主动，体用以流动之体液相联系，气化与否为其连接的一个途径，其动而为用，静而为体。体用一源论。但用伤者但治其用，病多在气，肺主气故也，治气为主，总以恢复肺之宣降功能为第一要务。病之深入，致痰饮蓄积者，可在理气基础上加用通利之药。病久不解，肺津郁久，练液为痰，化热为腐，必成肺痈，此时，非用活血之药病不可除。辨证论治为中医之核心，证由症得，且症乃机体功用失常之外象，“用”伤必症出，故察“用”为中医之所擅长。至于观体则为中医之所短，若拘于辨证，据用之变而推其体之伤，稍有不甚则多有所失。体用二者，用在外，为机体功能表现，初者仅用病，其病久不愈乃可累及于体；体居内，为用之物质基础，体既伤而用多受其害，遂致症出；故体用之病，无论何种皆要顾其用，至于顾体与否，则须详察。然亦有体伤已久，机体渐而耐受而其用似如常，医者多有不察，以致怡误病情，体伤须治其体而复其用，体用同治，相辅相成；

虚实关系：《素问.通评虚实论》：“邪气盛则实，精气夺则虚”，肺脏疾病的治疗应首辨虚实，其次处理气、血、痰之关系，虚则补之，实则泻之，实证中属郁者十有八九，调节气血在全身的分布，盖中药之性味归经皆是引导气血重新分布以对抗邪气，正如人体自身，饮食后气血多聚于胃以促进食物消化，运动时气血趋于四肢肌肉；《素问.五脏生成》：“诸气者皆属于肺；凡气致病，无出虚与郁两端，虚者补其气，补气可分直补和间补，直补者，补其肺，补其表，以黄芪为主；间补者，补其母，土能生金是也，补其脾土，以参补之。肾为气之根，元气为诸气之本，肺虚之久，必耗肺气，久则及肾。《素问.至真要大论》：“诸气膹郁，皆属于肺”；气之实者，多以气郁为主，复肺之宣发肃降、上通下达为治疗之重中之重。肺之位居高，治以肃肺为要，在表之郁当宣其肺，在里之郁当理其气，兼以活血，血为气之帅是也；无论虚郁，皆佐药引气血直达病所；痰为人体之津液所化，与水同类，脾为生痰之源，肺为储痰之器，痰为标，气血亏虚为本，治痰不止于肺，《丹溪心法》云:“善治痰者，不治痰而治气。气顺则一身之津液亦随气而顺矣。”盖痰为津液所化，病之早期可通利，以泻肺水，津由热蒸，聚而为痰，可化而利之，待痰已成，吐而排之为最快捷之法。虚证之治疗需注意两点：久病多虚多瘀，久病及肾，久病入络，故扶正固虚，补肾通络为治疗肺脏久病的一大治法；

五脏论咳嗽：从肺论治，调肺以复气：《素问·宣明五气篇》：“五气所病……肺为咳”，咳不离乎肺，亦不止于肺，故治咳必治肺，咳嗽一症，无论是何种原因导致咳嗽，必以调理肺之宣发肃降，以复肺气。外感之邪，多从皮毛而入，治宜因势利导，宣肺散邪。咳初期病位多在肺，多无明显其他脏腑病变之见症。外感初起，治宜宣散外邪，清肺之郁热，方以麻杏石甘汤加减。吴鞠通《温病条辨》云：“治外感如将，兵贵神速，机圆法活，祛邪务尽，善后务细。盖早平一日，则人少受一日之害。”他脏之邪及肺者，又当观其脉证，知犯何逆，随证治之。                   

从肝论治，敛肝以降气：《灵枢·经脉》有云：“肝足厥阴之脉……其支者，复从肝别贯膈，上注肺。”肝为刚脏，将军之官，性暴急，肝木上通天气，中植于土，下通于水，为连接五脏六腑之通路。小儿乃肝木之体，禀少阳升发之性，体阴而用阳，五脏之气机调畅皆赖于肝，气机不畅则百病生，诚如朱丹溪所言：“气机调畅，百病不生，气机一郁，诸病生焉”；咳呈阵发性、痉挛性咳，甚则涕泪俱出，此肝咳也；肝体阴而用阳，阴不敛阳，则肝阳上亢，“肝气通于目”，肝气上迫，肝液上涌则为泪；肝血上逆则面赤而颈脉怒张；肝火伤及目络则目睛充血；肝火灼伤肺络则咯血、鼻衄；咳引两胁作痛为肝咳之征。清·叶天士《临证指南医案》云：“人身气机合乎天地自然，肺气从右而降，肝气由左而升，肺病主降日迟，肝横司升日速，呛咳未已，乃肝胆木反而刑金之兆。”指出阵发性呛咳为木火邢金之兆的病机，结合小儿“阳常有余、阴常不足”的体质特点及肝之特性，宜敛肝之阳，遂肝之性，故治宜疏肝柔肝敛肝为法，方以小柴胡汤合芍药甘草汤加减，若肝气上逆较甚，佐以镇肝之法，若阵咳较甚，佐以解痉之药，经云：“诸暴强直，皆属于风”，外风宜散，内风宜敛。

从脾论治，运中以行气：《内经·咳论》中“此皆聚于胃、关于肺”，指出脾胃气机升降与咳嗽有着较为密切的关系。“肺手太阴之脉起于中焦，下络大肠、还循胃口”，肺胃二脏通过经脉相连。人体是一个有机的整体，脏腑间亦通过经络相联系。肺气的肃降的正常与否，不仅与肺脏本身有关，亦与中焦气机的通畅，圆运动认为：中焦为枢，四肢为轴，人身之气机全赖中焦脾胃气机之斡旋，降胃即所以降肺。阳明为水谷气血之海，五脏之邪气，皆可聚于胃而上犯于肺。 倘咳甚则呕，为胃气不降之表现。《素问·五常政大论》：“病在上，取之下。”为治咳从胃肠着手提供了依据。中医认为肺与大肠相表里，腑通亦有利于肺之肃降，故临证治疗佐以通腑降气，腑气通而肺气通降有路。类百日可综合症一般而言，多缠绵难愈，《杂病源流犀烛·咳嗽哮喘源流》云：“盖肺不上不咳，脾不伤不久咳”，指出脾伤是久咳的一个重要病因。中焦脾胃为全身上下气机之枢纽，肺气的下沉上达，无不经由脾胃，临证治疗以调理中焦气机为先，佐以通腑理气、健脾化痰之法。对于中焦气机升降失常，寒热错杂，半夏泻心汤加减治疗。

从心论治，清心以降气：心主血脉，血液之运行皆与心有密切的关系，经云：“诸逆冲上，皆属于火”，心火上逆则影响肺气之宣发肃降，正如王肯堂曰：“火乘肺者，咳嗽上壅，涕唾出血，甚者七窍出血”。心咳多伴阵发性呛咳，咳甚甚者可伴见鼻腔充血、舌系带出血甚则目睛充血。《陈平伯外感温病篇》王孟英按: “温热为阳邪，火必克金，故先犯肺，火性炎上，难得下行”，指出火性上炎，克伐肺金的机理，临证治疗宜清心降火。气能行血，血能载气，气行则血行，血行则气亦行，清心凉血降火散瘀，故临证治疗宜气血同调，治疗重点在一“降”字，心与小肠相表里，清心以利小便，辨证基础上加用导赤散。

从肾论治，温肾以纳气：肾为先天之本，内涵元阴元阳，为五脏阴阳之本；五脏之阳非此不能发，五脏之阴非此不能滋；下元亏虚，根基不固，气浮于上而不得收摄，上逆而为咳为喘；《素问·脉解》中“少阴者肾也，诸阳气浮，无所依从，故呕咳上气喘也”。类百日咳症状多与夜间加重，中医认为天人相应，夜间阳气相对不足，加之小儿肾常虚，先天阳气储备亦不足，故症状以夜间为著。李用粹在《证治汇补》中说：“痰之源，出于肾，故劳损之人，肾中火衰，不能收摄，邪水、冷痰上泛”。“肾生痰”可由肾阳虚、水津不布而成，也可因肾阴虚，虚火煎熬而致。补肾调肾乃为治疗痰饮的治本澄源之法。沈自尹院认为中医“肾本质”主要包括下丘脑一垂体-肾上腺皮质、甲状腺、性腺轴系及人体免疫功能、激素分泌及免疫功能与人体呼吸功能密切相关，所以补肾为治本治法。临证治疗肾阳不足，气化失司之咳，方用麻黄附子细辛汤加减治疗。

时间辨证：咳嗽具有明显的时间特点，不同时间咳嗽对临床辨证亦有一定的指导意义：现代医学认为一切生命的活动都随着昼夜的交替、四时更替等时间的变更而呈现着周期性的变化，这种周期性变化称之为生物节律。这种生物节律在一定程度上决定着组织、细胞对外环境及内环境的敏感性、反应性，也决定着机体的功能状态；人以天地之气生，四时之法成，《灵枢·顺气一日分为四时》曰“夫百病者，多以旦慧、昼安、夕加、夜甚”，指出一日昼夜之更替变化对人身之疾病有很大的影响。人作为自然界的一部分，人体阳气与外界阳气相通应，一天之中亦有不断消长变化的过程。自然之阳气符合春生、夏长、秋收、冬藏的四季轮回特点，人体之阳气昼行于表，夜入于里，此为人体随昼夜变化而作出相适应性的调节，天人相应即此理也。生理状态下，人体的各种机能会根据外界阴阳消长做相应的调整，从而保持气血津液有规律的生化输布；病理状态下，外界阴阳的变化，会成为病情加重、宿疾复发的条件。同时因人体阴阳消长会有不同的反映状态，呈现出不同发病时间节律性。人体气血盛衰皆有定时，十二经脉、脏腑九窍、气血津液的循行流注皆按一定时辰有节律的往复循环，而十二经气血流注节律往往影响着疾病的发生和发展。当气血流注于某一经时，该经气血充沛，脏气旺盛，可与邪争。即中医子午流注的观点，因而时间节律在中医辨证中具有重要的指导意义。

黄昏咳嗽与清晨咳嗽：黄昏嗽病证名，又名黄昏咳。因肾虚虚火上炎或食积痰湿所致，每在黄昏时发病之咳嗽。《丹溪心法·咳嗽》：“黄昏嗽者，是火气浮于肺，不宜用凉药，宜五味子、五倍子敛而降之。”《杂病源流犀烛·咳嗽哮喘源流》：“黄昏咳，肾经阳衰阴弱，虚火上炎也。当补脾肺，生肾水，不可专用嗽药，宜六味丸、六君子汤间服。不论大人小儿，黄昏熟睡中忽咳两三声，食积痰也，消其痰而咳自止，宜二陈汤加山楂、神曲、麦芽。

《类证治裁·咳嗽论治》云:“以一日计之，清晨嗽为气动宿痰。”《丹溪心法》中云: “清晨咳嗽属痰火。”一是小儿脏腑娇嫩，形气未充，具有肺、脾常不足的生理特点。脾与胃相表里，辰时为胃主之时，脾虚胃亦虚，然而因湿困日久，气机不畅，阳气受损，升降不利，水谷不能化为精微上输以养肺，水液内聚，反因清晨阴消阳长，阳气蒸腾，炼液成痰，上干于肺而发病。二是痰饮留伏，清晨外界阳气尚弱，机体遇寒，触动伏痰，痰阻气道所致。阴虚肺热证发病时辰高峰点在子时，高峰期集中于夜间。斯建中认为，小儿久咳后，肺阴受损，午夜后阳长阴消，阴阳失衡，阴虚火旺，虚火灼肺，而发为咳嗽，故午夜咳嗽与肺肾阴虚关系最为密切。《类证治裁·咳嗽论治》云: “夜半嗽为阳火升动，宜滋阴潜阳。”《丹溪心法》中也云: “清晨咳嗽属痰火，夜间咳嗽属阴虚。