室性心动过速

对于血流动力学稳定的室性心动过速，临床上常静脉给予抗心律失常药物以终止室速的发作。对于血流动力学不稳定的室速，首选电复律治疗，目的是尽快终止室速，维持稳定有效的血液循环，防止循环衰竭、心脏停搏或猝死。无休止性室速对抗心律失常药物和电复律治均无效，急诊行导管射频消融治疗可能是唯一的治疗措施。对于器质性心脏病合并持续性室性心过速的患者，应建议植入型心脏转复除颤器(ICD)治疗，预防心脏性猝死。

一、治疗方法

1.药物治疗

(1)器质性心脏病室速：如果患者血流动力学稳定，可首先选用药物治疗。冠心病室速、心力衰竭和右心室心肌病室速等，首选胺碘酮，也可应用利多卡因治疗。胺碘酮的静脉使用方法：静脉负荷剂量+静脉维持。首剂负荷量：首先给胺碘酮100～150mg，溶液稀释后缓慢注入(约10分钟)，必要时可在10～15min后重复给予100～150mg。静脉维持：速度为1～2mg/min维持6小时，随后以0.5～1.0mg/min维持18小时，第一个24小时内总量一般为1200mg，最高不超过2000mg/d。普罗帕酮可应用于先天性心脏病室速等，对于冠心病室速和心力衰竭室速等不建议使用。

(2)特发性室速：应根据室速的心电图确定其起源部位，右束支阻滞伴电轴左偏，可能对维拉帕米敏感，电轴不偏或右偏伴左束支阻滞图形，可选用β受体拮抗药或非二氢吡啶钙拮抗药，如无效则可考虑应用普罗帕酮，必要时选择胺碘酮治疗。

(3)尖端扭转型室速：这类室速应努力寻找和去除导致QT间期延长的病因，停用可能诱发的药物。治疗上首先给予静脉应用镁盐。对心动过缓和明显长间歇依赖者可考虑心房或心室临时起搏器治疗，也可短时使用提高心率的药物，如阿托品、异丙肾上腺素以等待临时起搏器安置。先天性LQTS治疗应选用β受体拮抗药，对于基础心室率明显缓慢者，可考虑起搏联合β受体拮抗药治疗。

2.非药物治疗

(1)电复律：如室速时患者血流动力学不稳定或为无脉搏室速应尽早行电复律，双向200J，或单向360J，单次复律不成功者可重复多次；如患者血流动力学虽有改变，但心电监护显示室速波形振幅较大，尚未发展至室颤者，可行同步电复律治疗。先从50J开始，如无效可考虑逐步递增至100～200J。对于复律失败者可尝试给予抗心律失常药物后再行复律。

(2)心肺复苏：对于无脉搏室速，应立即启动基础心肺复苏，在电复律或电除的同时给予胸外按压、开放气道和给氧等其他心肺复苏治疗。

3.预防室速复发

抗心律失常药物和电复律可终止室速发作，但并不能根治室速。因此，室速发作终止后必须给予有效的抗心律失常药物维持治疗，以预防室速复发。但长期应用抗心律失常药物可能带来不良反应，应该严密观察。导管消融可能是目前唯一的根治性治疗措施，尤其是对于特发性室速患者。特发性室速的消融成功率高，器质性心脏病室速的成功率较低，消融后复发率也较高。此外，病因与诱因治疗如改善心肌供血，纠正低血钾、积极治疗心力衰竭等也十分重要。

二、病情观察

(1)症状及体征的观察：重点观察生命体征的情况。

(2)了解室速的常见病和诱因：如冠心病、心肌病、电解质紊乱并及时处理。

(3)室速严重时可影响血流动力学，应注意监测并评估患者生命体征，发现室速的潜在病因，准确评估室速的危险程度。

(4)导管消融术后卧床6～12h，穿刺部位沙袋压迫4-6h。严密监测心率、呼吸、血压情况，密切注意穿刺部位有无血肿、渗血、下肢水肿及足背搏动情况。

三、疗效分析

1.治愈标准

经电复律，消融治疗或药物治疗，恢复窦性心律，未再复发。

2.好转标准

经电复律，消融治疗或药物治疗，恢复窦性心律，仍有复发，但发作间隙时间明显延长或发作可自行终止。

四、进一步处理

抗心律失常药物和电复律可终止室速发作，但并不能根治室速。因此，室速发作终止后应认真评估心脏复律除器(ICD)和导管消融治疗的指征。

五、注意事项

(一)确定诊断

根据室速的临床特征及心电图可基本明确诊断。其他的检查不能给予直接的证据，但可起到辅助诊断或鉴别诊断作用。

(二)预后判断

室性心动过速的预后主要包括如下几个方面：①室性心动过速反复发作；②心脏性猝死；③室性心动过速长时间反复发作可导致心脏的组织学和病理生理学发生类似于心肌病的改变，即心动过速心肌病，其临床表现为心脏扩大，心功能下降。

室性心过速的预后大多不佳，但与心动过速的类型及基础心脏病有关。持续性单形室性心动过速大多发生在心肌梗死之后，如果心动过速发作时的血流动力学稳定，则心脏性猝死的发病率相对较低。非持续性心动过速的预后取决于心功能状况和病因。多形性室性心动过速患者常提示有较为严重的心肌病变，一旦心动过速发作常常伴有明显的血流动力学紊乱，心脏性猝死的发病率相对较高。特发性室性心动过速的预后一般较好，国内有学者报道连续观察了11年而心脏仍无明显异常表现。但有少数患者心动过速发作时发生晕厥和低血压，甚至发生心脏性猝死。腺苷敏感性室性心动过速的预后大多良好。大多数患者可长期生存而经有效的抗心律失常治疗后无明显症状，但也有少数患者仍有心动过速发作，有的甚至发生心脏性猝死。

(三)出院注意

(1)积极病因及诱因治疗。

(2)预防室性心动过速复发，评估ICD治疗和导管消融治疗的指征。

(3)特发性室速消融成功者原则上不需服用抗心律失常药物；消融不成功者可先观察2～3个月，酌情服用药物治疗；若需再次消融，通常应在首次消融3个月后。

(4)器质性室性心动过速患者应根据基础心脏病和心功能选择合适的抗心律失常及其他相应的治疗。

(5)消融术后应常规服用阿司匹林0.1g，每日1次，共1个月。有高凝状态的患者应服用华法林或新型抗凝药。

(6)术后随访内容：随访内容主要是室速是否复发或新发，术后3个月随访1次。器质性心脏病室速患者此后每6个月随访1次，至少2年。随访内容包括病史査询、体格检查、心电图检查，必要时行胸部X线片、心脏超声及动态心电图检查，置入ICD者定期程控及随访，了解心律失常的发作情况。