先通后温，邪祛阳通案

患儿李某，男，3岁，2017年11月20日初诊

  主诉：反复喘息1周

  刻下症：喘息，晨起及活动后喘息明显，偶咳，伴喉间痰鸣，纳一般，大便可舌淡红，苔白。

  诊断：喘证

  辨证：肾阳亏虚，气失摄纳

  治法：温补肾阳，降气平喘

  方药：麻黄细辛附子汤加减

制附子6g（先煎）、炙麻黄6g、桂枝6g、白芍10g、五味子6g、杏仁10g、阳起石10g、葫芦巴6g、细辛3g、赤芍10g、芦根15g、鱼腥草15g、炒莱菔子10g、       葶苈子10g、紫菀12g、款冬花10g、橘络6g、橘红6g、煅赭石30g、甘草6g，4剂，1剂/2日，水煎服。

  2017年11月25日二诊：仍喘息，咳嗽，喉间痰鸣，流少量清涕，大便头干，酸臭，眼屎多，舌淡红，苔白厚。

  诊断：喘证

  辨证：痰瘀阻肺，肺失宣降

  治疗：逐瘀排痰，泻肺平喘

  方药：千金苇茎汤加减

生黄芪6g、地骨皮10g、芦根20g、鱼腥草20g、金荞麦15g、桃仁10g、生薏仁30g、冬瓜仁15g、桑白皮10g、川贝6g、葶苈子10g、代赭石30g、地龙10g、海蛤壳15g、海浮石15g、金牛根10g、紫菀12g、冬花12g、僵蚕10g、蝉蜕6g       

茯苓10g、甘草6g、炒麦芽10g、太子参10g、细辛3g、炒莱菔子12g、茯苓15g       橘红6g、橘络6g、赤芍10g、红花6g、川芎6g，2剂，1剂/2日，水煎服。

  2017年11月29日三诊：服上药后咳嗽、喘息明显减轻，痰少，剧烈活动后时有喘息，纳眠可，二便可，舌淡苔白。继予麻黄细辛附子汤加减，5剂，1剂/2日，1月后随访患儿症状消失。

  按语：患儿反复喘息1年病史，晨起咳喘明显，动则尤甚，《素问·生气通天论》：“阳气者，烦劳则张”，晨起阳出于阴而外达于表，看似是一派阳虚不纳，气越于上的表现，故予麻黄细辛附子汤加减治疗。患儿服药后症状未见明显改善，此上越之气为无根之气，因无后续之资乏源，必受时间、运动等因素影响较大，故喘之有时；若纯邪实之症，其咳喘亦持续存在，岂受它因而影响。此实证与虚证鉴别之要点。今予扶阳纳气之法治之无效，何也？因其痰邪阻滞，其气不得布散，纵补阳，阳气必郁于中，甚则出现一派热症表现，《素问·生气通天论》：“故病久则传化，上下不并，良医弗为。故阳畜积病死，而阳气当隔，隔者当泻，不亟正治，粗乃败之”。故以驱邪通阳为法，流少量清涕，此为肺气亏虚，气无力以摄肺津，致肺津外出于鼻窍所致；若平素肺虚不足之人，纳食热饮多伴有鼻流清涕，亦为热迫肺津外泄。故该病病机为阳虚气化失司，痰饮内生，蓄积于肺，阻隔阳气布散上下不交，气越于上则喘。体内之痰浊随气上蒸于上故见眼屎多，目眵与舌苔多有相似之处，皆为内热蒸腾上至头面，诸邪之中唯火热蒸腾炎上，故目眵多提示内有热邪存在。