重症大叶性肺炎、肺脓肿

沙某某，男，3岁，2018年12月5日以“反复发热咳嗽20天”为代主诉初诊。

20天前无明显诱因出现发热、咳嗽，有痰，诊所服用药物4天效差（药不明），因出现胸闷、呼吸困难，于2018年11月14日至河南省某医院就诊, 诊为大叶肺炎遂住院，入院查肺部CT诊断为“重症肺炎、胸腔积液”，给予头孢他啶、阿奇霉素、美罗培南、哌拉西林舒巴坦、万古霉等药抗感染治疗，并予胸腔闭式引流。期间行纤维支气管镜肺泡灌洗4次，纤支镜检查示“支气管内膜炎”。患儿仍反复发热，发热无规律，高热低热交替发生，由于一直使用甲基强的松龙，无法勾勒热峰，因治疗效果欠佳，咳嗽频繁，发热不退，胸部CT无改变，住院期间又出现脓气胸，肺坏死，请胸外科会诊后建议切除患肺。家长犹豫，后转入我院，入院后实验室检验如下：

血常规+C反应蛋白（CRP）：血常规白细胞12.78×10⁹/L，中性粒细胞百分比75.2%，淋巴细胞百分比19.2%，CRP：77.38mg/L，血生化：未见异常，病原学17项：EB病毒核抗原IgG（±）， EB病毒壳抗原IgG（±），肺炎支原体DNA （-）；G试验、GM试验（-）；PPD试验（-）；痰培养（-）；免疫六项：补体C3  0.73g/L↓，尿常规、大便常规（-）。予利奈唑胺针剂、氨溴索针剂治疗9天，再次胸外科会诊建议外科手术治疗，患儿家属拒绝。邀我会诊：

会诊意见：同意以上的诊断：重症大叶性肺炎，胸腔积液，肺坏死。因各种抗生素治疗效果不佳，考虑可能为病毒感染，建议停用抗生素、激素，补充维生素、活菌制剂。

中医治则：补气解毒托脓，泻肺行水，润肺化痰

中药金苇肺热清为基础加生黄芪9g、鹿茸12g（冲服）。处方如下：生黄芪9g、鹿茸12g、鱼腥草20g、芦根20g 大青叶15g、桑白皮10g、川贝6g、桃仁30g、 紫菀10g、冬花10g、天花粉15g、僵蚕10g、蝉蜕6g、橘红6g、橘络6g、煅蛤壳15g、海浮石15g、两面针15g、冬瓜子10g、金荞麦15g、桃仁10g、葶苈子15g、蒲公英15g、炙甘草6g、生薏仁20g，7剂，1剂/2天，水煎服，服药当天体温下降，咳嗽好转，由于外院拍CT较多，暂以中药治疗。

2018年12月11日二诊：患儿胸腔闭式引流无分泌物，已拔管3天，来诊时患儿不咳不烧，精神明显好转，饮食睡眠恢复如常。听诊右肺呼吸音低，较前好转。给予治疗：

1.中药加重去腐生新之品，处方如下：生黄芪6g、南北沙参各15g、一枝黄花15g、芦根20g、鱼腥草30g、海蛤粉15g、浮海石15g、葶苈子12g、代赭石30g 、炒桃仁10g、生薏苡仁40g、冬瓜仁10g、天花粉15g、白芨10g、金荞麦15g、金牛根15g、皂角刺15g、赤芍10g、红花6g、浙贝母10g、紫菀12g、冬花12g、地龙10g、蜈蚣1条、橘红6g、桔络6g、炒僵蚕10g、蝉蜕6g、甘草6g，7剂，1剂/2天，水煎服，因阳虚无力托脓，又加鹿茸6g/天，6剂，单煎口服。

2.复合维生素B片0.1/次，3次/天，口服；

3.维生素C片 1.0/次，3次/天，口服；

4.布拉氏酵母菌，0.125/次，3次/天，口服；

2018年12月20日三诊：期间体温最高37.5℃，不咳，少痰，近4天体温36.5℃。查体：听诊右肺呼吸音明显好转。治疗：金苇肺热清加穿山甲6g、太子参10g、厚朴10g，7剂，1剂/2天，水煎服；鹿茸6g/天单煎，继服6天；

2019年1月16日四诊：未诉不适。听诊左肺有痰鸣音，右肺呼吸音低。

中药如下：太子参10g、炒白术15g、厚朴10g、茯苓12g、生黄芪6g、天花粉15g、皂角刺15g、薏苡仁30g、冬瓜仁10g、炒桃仁10g、金荞麦15g、金牛根15g、海蛤粉15g、浮海石15g、葶苈子10g、赤芍10g 、紫菀12g、款冬花12g、橘红10g、桔络10g、地龙10g、炒僵蚕10g、蝉蜕6g、甘草6g、神曲15g，7剂，水煎服，1副/2天；

2019年2月12日复诊：无咳嗽、发热，时气喘，纳差，大便干，眠安汗多。听诊右肺下叶呼吸音仍低，中药如下：大青叶15g、桑白皮10g、鱼腥草15g、川贝6g、紫菀10g、冬花10g、天花粉15g、枇杷叶6g、 僵蚕10g、蝉蜕6g、橘红6g、橘络6g、赤芍15g、红花6g、川芎6g、煅蛤壳15g、海石15g、两面针15g、冬瓜子10g、金荞麦15g、桃仁10g、芦根20g、南北沙参各15g、山甲6g、生黄芪6g 、生龙骨15g、生牡蛎15g，7剂，1剂/2天，水煎服，嘱服药后复查胸部CT。

2019年4月5日复诊：上方服完后复查胸部CT肺坏死痊愈，无胸腔积液，右肺少许索条，余已恢复，遂继续服用上方加生黄芪6g、山甲6g、皂角刺15g，10剂，1剂/3天，水煎服

2019年5月1日复诊：未诉不适。双肺听诊呼吸音正常；

2019年6月19日复诊：6月初发热，热峰38.0℃，至郑州市某人民医院予”头孢、热毒宁“静滴3天，体温降至正常。查体：双肺听诊正常。

经过治疗，复查肺部CT示：右肺少许索条,考虑当时胸部闭式引流引起的疤痕，患儿治疗半年痊愈，后期随访患儿体质强壮，复查胸部CT恢复正常。  

分析：本病人的治疗值得我们思考，如果在治疗早期，病肺主要是炎性分泌物，用药得当可以迅速改善症状，此时以化痰行水为法，但随病情变化，痰变得逐渐粘稠，化痰的力度就要加大，豁痰、涤痰方能达到效果，如渐成痰栓，则化痰也不能发挥效果，要润肺化痰，增液润痰，这个时机的把握确需要临证仔细，抓住时机，病人来诊时已经20余天，早期的热毒炽盛变得复杂多样，热毒仍有,气阴两虚已成，毒热已化腐成脓，肺发生坏死，津液耗伤。治疗扶正托脓外出，养阴润肺稀释痰涎，化痰豁痰涤痰共用，破於活血共用，尽快清除坏死组织，建立修复通道，给痰、淤及坏死废物找出路，这样毒热之邪才没有滋生的土壤。不同阶段的大叶肺炎在治疗上有很多不同，临证当谨遵中医的辨证施治，方能达到理想的治疗效果。