大叶性肺炎、肺坏死、脓气胸

李某某，男，3岁6月，2017年2月10日以“反复咳嗽伴高热2月余”为代主诉初诊。

患儿2个月来反复辗转3家医院。2016年11月24日因高热在周口市某医院住院9天，诊断为“大叶性肺炎”，予“头孢曲松、阿奇霉素、甲基强的松龙(量不详)”静滴1周后症状无明显减轻，于2016年12月4日转入郑州市某医院住院16天，诊为“大叶性肺炎，肺坏死”，期间行3次纤支镜肺泡灌洗术，先后予“头孢哌酮、阿奇霉素、甲基强的松龙”静脉点滴14天，后改为“美罗培南”静滴，体温一直不稳定，间断高热，咳嗽无明显减轻，12月11日肺部CT提示：局限性肺坏死，12月20日肺部CT提示：肺部坏死面积增大，出现气胸。12月22日由于病情好转不明显,转入北京市某医院住院40天，诊断为“重症肺炎”，入院后行1次纤维支气管镜肺泡灌洗，同时予“利奈唑胺针、头孢哌酮舒巴坦针、甲基强的松龙针”静滴，期间体温仍反复，气胸严重，行胸腔闭式引流后体温稳定，肺部实变改善不明显，建议肺叶切除，病人要求自动出院。出院诊断：①重症支原体肺炎；②左侧液气胸；③坏死性肺炎。现症见：体温正常(仍使用激素)，轻微咳嗽，无痰，眠后呼吸音粗，盗汗，纳眠可，二便调。查体：舌苔黄厚腻，面色萎黄，肺部听诊呼吸音不对称。左侧胸廓塌陷。

诊断：西医诊断：①大叶性肺炎；②肺坏死；③脓气胸

          中医诊断：肺痈（热毒壅肺、化腐成脓、气虚淤血阻络）

治疗：停用抗生素、激素，予中药治疗，治以清肺解毒、补气破瘀、托毒透脓。方选金苇肺热清加生黄芪10g、鹿茸10g、西洋参10g。

处方如下：生黄芪10g、鹿茸9g、西洋参9g、炒白术15g、苇茎20g、鱼腥草30g、葶苈子15g、冬瓜仁20g、生薏苡仁30g、桃仁10g、大青叶15g、蒲公英15g、一枝黄花15g、茶树根15g、金荞麦15g、金牛根15g、天花粉15g 、白芨15g、紫菀12g、款冬花12g、川贝10g、橘红10g、橘络6g、地龙10g、僵蚕10g、蝉蜕6g、甘草6g，6剂，1剂/2天，水煎服；

2017年2月23日二诊，患儿未述明显不适，听诊两肺呼吸音较前好转，上方继服7副；

2017年3月13日三诊，患儿精神及面色较之前明显好转，上方减西洋参、鹿茸有继服。

2017年4月13日四诊，复查CT病灶基本吸收；

患儿已上学，体质如正常孩子。

该患者从病初来我处就诊，停用抗生素、激素、雾化，仅用中药治疗两个多月，病灶基本完全吸收。成功保住了左肺，免遭切肺之痛，治疗效果超出预期，总费用仅用几千元。

按语：肺脓肿中医称为肺痈，肺痈不同于肺炎，由感染风热病毒引起,一般分为三期,初期有表证当清热解毒宣肺止咳,由于邪气传变较快,很快内舍于肺,热伤血脉,则结而为痈,此时当分酿脓期和溃脓期两个阶段,前者多实证,当清热解毒,泻肺行水,千金苇茎汤加葶苈大枣泻肺汤加减,治疗上以解毒为重点。溃脓之后,宜排脓解毒,咳吐腥臭外台桔梗白散散之；壅脓不尽，而兼里虚，宁肺桔梗汤主之；痈脓已溃溃处未敛，紫菀茸汤补之。这是《医宗金鉴》的经验，强调了早期解毒透脓,后期补气托脓外出。该病人在两个月的治疗中，反复使用抗生素，多次作纤支镜及胸腔闭式引流等，元气大伤，加之热毒伤阴，阴阳两伤无力抗邪，致使邪毒盘绕不去化腐化脓，而至形成肺坏死。一般的医生看到病人发热，肺化脓坏死，又一味清热，大伤元气，古人的经验已经告诉我们痈已溃，溃而未敛，乃阳气大虚，以鹿茸大补阳气,黄芪补气托脓外出,方能托脓敛溃。在补阳的基础上,用千金苇茎汤,取其苇茎甘寒轻浮,解阳分之气热,桃仁泻血分之结热,薏仁下肺中之湿,冬瓜仁清结热吐败浊,所谓在上者越之尔.溃而不敛,肺部坏死,又当去腐生新,加天花粉,白芨.气血足,才能抗毒邪外达,此时用大量的清热解毒之品鱼腥草,金荞麦,大青叶等方能凑效.我们遵从了古人的训诫，取得明显的效果。