间质性、真菌性肺炎合并多发性肺大泡

患者，丁某某，女，1岁9月，河南省荥阳市人，2015年02月16日来我处就诊。

2014.12.3以“发热咳嗽1周，精神差2天”为主诉在郑州市某医院入院，住院诊断：1.重症肺炎并呼吸衰竭；2.肺出血；3.严重脓毒血症；4.化脓性脑膜炎；5.中毒性脑病；6.心力衰竭；7.凝血功能障碍；8.电解质紊乱；9.代谢性酸中毒。住院后检查：血培养肺炎链球菌G阳性球菌，痰培养出醋酸不动杆菌G阴性球菌，腰穿、骨穿无异常。先后予“头孢哌酮、美罗培南、万古霉素”等药物治疗，仍有反复发热，精神差加重伴嗜睡，呼吸急促，转入重症监护室予呼吸机等支持治疗两周，体温仍无改善，改用“利奈唑胺、头孢哌酮、丙种球蛋白”，多次输血浆、血小板、红细胞、白蛋白等体温稳定1周，1周后再次发热，热峰40℃，氧饱和度急剧下降，加用氟康唑抗真菌药治疗病情仍未见改善，肺部CT：双肺多发囊状透亮影两肺透光度极低，呈毛玻璃样，两下肺支气管略扩张两肺野可见大小不等囊性透光影，壁光滑，右肺上叶中叶及两下肺可见淡薄片影，左侧胸腔可见狐带状野性密度影，纵膈内未见肿大淋巴结，与前片相比没有改善，下病危通知，因治疗一月余病情无好转而加重，受邀会诊，见患者神情淡漠，反应迟钝，不识人，不会走路，不能自己吃饭，面色晦暗，体温不退，呼吸困难，用各种抗生素、激素效果较差。外院诊断：除以上诊断外，增加诊断：中度贫血、药物疹、怀疑嗜血综合征、肝损伤、鹅口疮。

曾怀疑患者是先天性多发性肺囊肿，但没有之前的肺部影像，诊断无法确定。也怀疑为真菌感染，用“伊曲康唑”静脉点滴无效，病情逐渐加重，会诊时体温不稳定，患者不会走路，不认人，不会自己吃饭，反应淡漠，意识不清，目光无神，游离，面色晦暗，咳嗽喘促不能平卧，听诊两肺满布中细湿罗音及喘鸣音，心率快而无力。

根据以上病情，在没有之前的肺部影像情况下，无法判断是先天性与后天性的肺囊肿，因使用激素、丙种球蛋白也无法判断真菌检查（血清G试验，血清GM试验）的价值，在无法判断时，可以考虑从以下几点入手：

1 停用抗生素、激素（逐渐减停）

2 支持治疗---口服补充多种维生素片

3 活菌制剂---布拉氏菌按说明口服

4 中药治疗---补肾回阳救逆,兼化痰定喘

5 雾化治疗---仍用布地奈德雾化,减少口服激素

 间质性肺炎使用激素治疗是教科书的规范治疗，但激素的使用不利于真菌的控制，为减少真菌感染的机会，激素改为雾化，使副作用减少到最低范围。

治法：补肾回阳救逆，化痰定喘

处方如下：

南北沙参各12g     煅阳起石12g     葫芦巴9g    西洋参6g          

黄芪10g          石菖蒲15g         郁金12g     蜜远志15g      

 地龙10g          红花9g           鹿茸粉6g   淫羊藿12g

赤芍15g           紫菀12g        款冬花12g    芦根15g  

鱼腥草15g         橘红9g          桔络9g       僵蚕9g  

蝉蜕6g            蜈蚣1条         

7副，水煎服，副/2天

布地奈德压缩雾化吸入。

灵芝孢子粉2g/天（冲服）

服上药1周后，患儿喘息消失，精神好转，体温正常，意识恢复，可独立行走、饮食，简单交流。可知上方大补元气之治法切中病机。由于元气亏虚，肾不纳气，出现了一系列的症状，如肾不纳气则喘促不止，阳脱神魂不藏则意识模糊、目光无神，元阳亏虚五脏不养则气血无以化生，故而面色晦暗、肢体无力，在此基础上再加大黄芪补中气，西洋参补元气，再进7副，处方如下:

  黄芪9g         西洋参10    制附子9        赤芍12g       

  红花9g         紫菀12g     款冬花12g      桃仁12g       

  川芎6g         紫苏子12g   炒莱菔子15g    细辛3g         

  川贝6g         瓜蒌15g     海蛤壳15g      僵蚕9g          

    蝉蜕6g         甘草6g

7副，水煎服，副/2天

共治疗1月余，病人行走，语言，交流如常人，CT明显好转（见图2、图3），遂回新疆。复查CT明显好转但未痊愈，此时已经证明先天性肺囊肿的诊断不成立，为后天感染所引起的多发性炎性囊性气肿。应继续治疗，无奈患者家长在新疆工作，离开时间较长，工作及家庭多种压力，带药回家，嘱其继续治疗后痊愈。

分析：本病人为重症肺炎后出现真菌感染，导致肺部病变加重，全身衰竭现象重现，这与抗生素及激素的过度使用有关，这是近几年临床比较常见的现象，应该引起我们的足够重视。

人体内外环境时刻都处于一个动态平衡的过程，为了抵御病原菌的侵袭，人体逐渐形成三道屏障：皮肤、粘膜屏障，生物屏障和体液、细胞免疫屏障；皮肤、粘膜屏障为非特异性免疫屏障，其完整性构成抵御疾病侵袭的第一道屏障，有效的阻止病原菌的侵袭；体液、细胞免疫屏障为人体最后一道屏障，可以通过血液相关检查了解病原菌的变化。此两者均可通过观察、检查了解病原菌入侵之处。然而在人体内外环境之间存在另一种平衡系统-菌群，构成了人体第二道屏障。人体的菌群主要集中在人体粘膜系统，具体而言，多分布在整个消化系统-口、咽、胃、肠。

菌群定植于人体皮肤粘膜，不同部位内环境不同，逐渐形成适应其环境的定植菌。菌群在人体中参与各种食物的发酵、分解，以保证为人体提供足够的能量，菌群的活动状态与人体的阳气多少有一定的相关性。人体肠道为有菌环境，人体血液系统是一个相对无菌的环境，当粘膜和生物屏障破坏后，细菌入血随血流入侵到各脏器，发生定植感染；正如地表水和深层地下水的关系，地表水污染，长时间得不到及时的治理，久而久之波及深层，最终导致深层地下水的污染。此当清理胃肠，减少胃肠有害菌的载量，上源清则下源亦清。

中医认为：阳明为多气多血之腑，从人体阳气角度而言，阳明为阳气充盛之脏，胃肠道粘膜血管分布多，血供丰富，肠道菌群生长除赖以生存的内环境外，也需要气血的濡养，菌群的活跃又利于食物的分解及胃肠的消化吸收，胃肠道被称为人体的第二大脑，与肠道菌群亦有很大关系，剧烈的情绪变化，会引起肠易激综合征，七情致病影响脏腑气机，影响气血运行，胃肠供血的剧烈变化。1980年诺贝尔医学奖得主梅契尼科夫，在《延长生命》中写到：生物进化中，体内寄生的微生物与宿主之间保持着物质、能量和信息的流转，形成了相互依存、相互制约的微生态环境。临床中我们经常发现，重症感染及应激反应会出现消化道应激性溃疡，与人体气血趋向感染灶有关，这可能是菌群紊乱不能够对食物充分的发酵、分解，清阳不升，浊阴不降，故见泄泻。

人体菌群按一定比例组合、相互制约、相互依存并与宿主形成一种共生共赢的生态平衡，任何一种菌群的过强和过弱均不利于机体内环境的平衡，菌群的紊乱一方面与药物有关，随着抗生素的不规范使用，打破了人体正常的菌群生态，机体局部内环境的改变致使正常的菌群赖以生存的环境改变，使得菌群不断随气血游移，寻找自己最适宜生存的环境，而出现菌群移位，导致各种疾病的发生；因而调整人体菌群的分布为医学发展的一个方面，单纯的补充益生菌并不能从根本上解决菌群紊乱的问题。改变机体局部内环境亦为治疗重要环节，此外人体必需的维生素等物质需要在胃肠道合成，补充维生素有利于肠道功能的恢复。现代医学使用粪便移植治疗胃肠道菌群紊乱疾病，虽然比较原始，但是因疗效较好仍然在临床使用，生物疗法必将在未来医学中发挥重要作用。本病人在调整菌群紊乱的同时，配合中药补肾回阳救逆，化痰平喘取得良好效果，进一步说明维持体内阴阳平衡，微生态平衡的重要。