大叶性肺炎、肺坏死、肺空洞

录某某，男，1岁5月，2014.4.22以反复发热、咳嗽1月为代主诉初诊。  

患儿1月前无明显诱因出现发热，热峰：39.5℃，无咳嗽、鼻塞、流涕等，无畏寒、寒战，在当地医院诊为“上感”，予药物治疗（具体用药不详）4天，效欠佳；后至登封市某医院查胸片考虑大叶性肺炎，遂转至郑州市某医院住院，查肺部CT示：右肺大叶性肺炎、胸腔积液、肺脓肿，予“头胞哌酮舒巴坦、万古霉素针”静滴5天，胸腔引流出3ml左右黄浓色液体，患儿仍发热，体温38.6℃，后转至北京市某医院，予“拉氧头孢针”静点及“利奈唑胺”口服治疗近20天，患儿体温基本控制在37.5℃左右。但胸部影像较前加重。

    2014.4.22因大叶性肺炎、肺坏死，西医治疗2月余，体温仍不稳定，右肺巨大空洞北京某医院建议手术切除，但因体温不稳定，仍需要保守治疗待体温稳定后择机手术。考虑反复使用高等级抗生素，仍有发热，出院后遂来门诊求治于中医。

   就诊时症见：面色晦暗，精神萎靡，咳嗽胸痛。体温在37-38℃之间. 2014.3.24痰涂片示：抗酸染色未检出抗酸杆菌，革兰氏染色检出阳性球菌呈短链状排列。

2014.4.19血清G试验22.8pg/ml(参考值<60)，2014.4.22血清GM试验0.71，2014.4.8(参考值<0.5)。

胸部彩超示：右侧胸腔内可见大片多分隔状蜂窝样积液，单腔小，结论，不宜穿刺。肺CT：肺炎右肺巨大空洞

西医诊断为：1.重症肺炎；2.肺脓肿；3.肺空洞；4.胸腔积液；5.中度贫血。

中医诊断：肺痈(气虚毒热壅肺)

中药治疗：补气透脓，豁痰破瘀

方药：金苇肺热清加减        

生黄芪15g     南北沙参各15g     炒白术15g     苇茎20g

鱼腥草30g     葶苈子15g         冬瓜仁20g     生薏苡仁30g  

桃仁10g       大青叶15g         蒲公英15g     一枝黄花15g

茶树根15g     金荞麦15g         金牛根15g     天花粉15g

白芨15g       紫菀12g           款冬花12g     川贝10g

橘红10g       橘络6g            地龙10g       僵蚕10g

 蝉蜕6g       甘草6g

5副，水煎服，副/2天

配合复合维生素B、维生素C及活菌制剂(布拉氏菌)治疗一个月，肺部影像有所改善；继续中药治疗2个月，体温正常，无咳嗽，面色红润，精神正常，复查胸部CT，肺空洞已痊愈。治疗效果超出预期，病人免除了手术切除的痛苦，成功保留了全肺，经济费用约几千元。

   按：肺脓肿中医称为肺痈，由肺中热毒蕴结引起，西医治疗主要有抗感染治疗、脓液引流和外科治疗等。本患儿先后使用“头孢替安、头胞哌酮舒巴坦、头孢孟多、万古霉素、拉氧头孢、利奈唑胺片”等多种高档抗生素治疗，疗效欠佳；胸部彩超显示右侧胸腔内大片多分隔状蜂窝样积液，单腔小，已不宜穿刺行脓液引流；且患儿左肺也有肺炎，仅行囊腔切除可能会加重肺炎的演变，目前不宜手术，应先采取保守治疗，使肺炎急性病变得到控制，不致进一步发展.<<内经》虽无“肺痈”之名，却详细阐述了“痈、脓”的病因病机，如《灵枢·痈疽》篇曰：“寒气客于经络之中则血泣，血泣则不通，不通则卫气归之，不得复返，故痈肿。寒气化为热，热胜则腐肉，肉腐则为脓”，指出痈疽的发生是由于寒邪客于经络之中，影响血液运行，导致局部红、肿、热、痛，而成痈疽。后世据此将肺痈的病因归结为内、外两个因素：在外多因风、寒、热等外邪自口鼻或皮毛侵犯于肺所致；在内多因恣食肥甘厚味，酿生痰热熏灼于肺所致，而正气虚弱，卫外不固，导致外邪乘虚侵袭，也是致病的重要内因。本病病位在肺，病理性质多属实、属热。因正气不足，外感六淫，加之内有痰热，邪热互结于肺，蒸液成痰，邪阻肺络，血滞为瘀，而致痰热与瘀血互结，蕴酿成痈，血败肉腐，损伤肺络，脓疡溃破外泄，其成痈化脓的病理基础，主要在热壅血瘀，正如《杂病源流犀烛·肺病源流》所说：“肺痈，肺热极而成痈也。”

    本患儿使用抗生素治疗多日，正气已虚，故脓腔虽溃，脓液却不易吸收。治疗仅清热解毒透脓不能达到目的，一诊当以黄芪为主,补气托毒外出，才能去腐生新，促进脓液吸收，加千金苇茎汤合沙参清肺汤加减以补气养阴，化痰祛瘀排脓解毒，西洋参、南北沙参益气养阴；鱼腥草、蒲公英、大青叶加强苇茎汤清肺解毒之力；金荞麦、金牛根排脓祛瘀，天花粉透脓外出，白芨祛瘀生新；用葶苈子泻肺利水，紫菀、冬花、川贝化痰，橘红、橘络化痰通络，地龙通络平喘利尿，僵蚕、蝉蜕，升阳中之清阳，三者合用宣降气机，恢复肺的宣发肃降功能，一枝黄花疏风清热，解毒杀菌;茶树根清热解毒、强心利尿。二诊加炒白术培土生金兼能燥湿制水，以消胸腔积液；加大葶苈子的用量以加强利水的功效，促进脓液的吸收，三诊：前方10副后仍有部分病变未吸收，当属顽痰难以消退，故加海蛤粉、海浮石以加强化痰软坚之力，加鹿茸以益精血，托疮毒，正如《本草经疏》所载：鹿茸，禀纯阳之质，含生发之气……痈肿疽疡，皆营气不从所致，甘温能通血脉，和腠理，故亦主之。”四诊：加炒麦芽、焦山楂以消食健脾养胃，穿山龙以祛痰通络兼消食利水。五诊效佳，脓腔大部分已吸收，右肺三个被压缩的肺叶也渐渐恢复了原来的充气，余方案不变，徐徐收功。中医认为气血二者，相伴而行，气血壅滞，血涩不行，瘀而化腐，故治以行气活血化瘀，使血行通畅。

中医治疗疾病祛邪与扶正并举，标本兼顾，费用低，疗效好，副作用少，利国利民，不愧为国粹。 在中国五千多年的历史长河中，中医像一颗璀璨的明珠，为华夏民族的繁衍和发展做出了突出贡献。在西方医学迅速发展的今天，中医依然散发着耀眼的光芒，为医生指明方向，为患者带来希望！