重症肺炎、肺动脉高压、炎症性疾病

孟某某,女, 1岁3月,2018.1.2因“反复发热、咳喘1年余”为代主诉初诊。

就诊症见：呼吸急促，咳喘不断，面色青紫，体温正常，身体瘦弱，大便次数偏多，量少，不欲饮食。面颊部发紫溃烂，耳垂溃烂，四肢指端溃烂，如冻疮样改变,1年来反复使用多种抗生素、激素，稳定期雾化3次/日（布地奈德、复方异丙托溴铵），发作期最多雾化4-6次/日，咳喘等症状无明显改善，查体：听诊双肺满布中细湿罗音及喘鸣音伴局部通气不良；心脏B超提示：重度肺动脉高压。因医药费和患者常年奔波就医,家长有很大精神压力。根据症状体征结合肺部CT诊断为:STING相关的血管病（基因诊断）,重症肺炎、间质性肺炎合并肺动脉高压。

诊断:西医诊断：重症肺炎、肺动脉高压（STING相关的血管病）

        中医诊断：肺炎喘嗽并血脉瘀阻

由于反复使用激素,抗生素无效,治疗方案调整如下:

1.停用激素（包括雾化）、抗生素。

2.因反复使用抗生素、激素，需排除真菌感染，查G试验、GM试验；

3.适当补充活菌制剂、维生素

4.中药治以：补肾纳气平喘兼活血化瘀

处方如下:温肺化痰饮方加红花6g、赤芍12g、代赭石30g、葶苈子12g、鱼腥草15g、芦根15g、红参6g，5剂，1剂/天，水煎服；

温肺化痰饮组方:制附子6g、炙麻黄6g、细辛3g、紫菀12g、冬花12g、五味子6g、桂枝6g、生白芍10g、甘草6g

服药后咳喘症状明显好转，肺部罗音完全消失，面部溃烂及四肢指端溃烂好转。治疗两个月后复查B超肺动脉高压消失，1年后复查肺部CT明显好转，患儿整体状态好转。

目前追踪随访,患儿发育正常,一年未发咳喘。

按：该患儿临床表现以肺部主要表现，同时具有面颊部发紫溃烂，耳垂溃烂，四肢指端溃烂等，此病隶属西医讲的STING相关的婴儿期发病血管病变（SAVI）。

该病目前认为是一种全身性炎症性疾病，好发于皮肤、血管和肺。SAVI的症状和体征在出生后数月就表现出来，大多是在血管病变及依赖这些血管的供血组织有关。临床表现为：严重的皮损，特别是面部、耳朵、鼻子、手指和脚趾。起初这些病变出现皮疹，随后可进展成为溃疡和坏死。皮损遇冷则恶化，并可能导致一系列并发症，如结疤耳、鼻中隔穿孔，甚至需要行截肢术的手指或脚趾穿孔。SAVI患者也可有皮肤青斑，一种微小血管病变引起皮肤呈现紫色外观的病理变化。患者亦可伴有雷诺氏现象，即是手指和脚趾因遇到寒冷或其它刺激变成白色或蓝色，这就是因为负责将血液输送到肢体末端血管发生病变。除了皮损，患者还可有反复低热和淋巴结肿大，并可能伴有间质性疾病，能够导致肺纤维化和呼吸困难，甚至危及生命。少数情况下可有肌炎和关节僵硬。

在具体发生机制上，研究人员通过对比患儿及其父母的DNA，发现了编码STING蛋白的一个基因中的新突变，STING蛋白是一个已知的信号分子，它的激活可导致干扰素（一个关键的免疫调节因子）生产。然而，当干扰素过量生产时，就会引发炎症。而在患者中观察到的过度炎症反应，连同干扰素通路激活的其他证据表明，STING突变可增强蛋白质的活性。通常，干扰素可通过触发一个刺激免疫细胞的功能，限制入侵病原体复制的能力。但是持久地刺激该通路，可导致慢性炎症和组织器官伤害。

研究人员在研究中发现，STING高水平地存在于肺部和血管内皮细胞，这可能解释为什么主要是这些组织受疾病影响。

发现该病突变基因的Goldbach-Mansky博士称：“当导致自身免疫性疾病的突变击中一个重要的通路时，患者的预后可能是凄凉的。但是因为SAVI是由一个单一的基因缺陷引起，干扰素也具有如此强烈的作用，我很乐观，我们能靶定这个通路，并可能使这些孩子的生活发生巨大的变化。”

众所周知，托法替尼、可替尼等药物，可阻断干扰素通路，所以研究人员认为，这些药物可能也会对SAVI患者有效。当他们在实验室检测这些药物对SAVI患者血细胞的影响时，他们发现干扰素通路激活显著减少。但就目前情况下，该病的治疗没有确切的有效方案。因此中医治疗该病显现出来明显的优势。

结合患儿的发热、咳喘病史，以及面颊部发紫溃烂，耳垂溃烂，四肢指端溃烂。中医辨别主病为肺炎喘嗽，证属肾阳虚不纳气并血脉瘀阻。治疗以补肾阳纳肺气平喘，活血化瘀通络，方选温肺化痰饮,方以温肾补虚，纳气平喘，加红花、赤芍以活血化瘀通络，鱼腥草、芦根清肺解毒以除实邪，患儿长期使用激素、抗生素，伤及人体真气、元气，加红参予以大补元气。中医认为手指末端乃阳气到达的远处，由于阳气大虚，不能推动血脉运行，致使出现指端淤血，气为血之帅,血为气之母,阳气旺则可推动血液运行,阳气虚则气不运血,血脉阻滞,淤血阻滞日久则出现坏疽。此乃阳虚血瘀,中药当大补阳气，活血破瘀，打通血管通道，固宜温肺化痰饮加减.本方重用附子大辛大热,人参大补元气,红花,赤芍活血化瘀.真阳一壮,阴霾自消.栓塞自通.肺主一身之气，然肺之气源于肾中之元气，元气不足则肺气无源；心主血脉，然血脉之运行赖阳气之推动，真阳足，心气足则血脉运行有力，再加活血通络之品及补气脱毒之黄芪以去腐生肌则指端坏疽渐愈。本患者重点问题是咳喘不止，在以上温肺化痰饮治本基础上加葶苈子，代赭石降气、行水、平喘，使肺中水饮得化。温肺化痰饮还加强抑制自身炎症反应，从中医角度起到改善血管炎性病变，通过中医坚持治疗，血供最丰富的肺部、心脏病变得到恢复和改善，进一步全身的血管病变恢复，面颊部发紫溃烂，耳垂溃烂，四肢指端溃烂好转。

服药后患者多年不治之喘渐渐好转,随着肺部喘息好转,血流通畅,阳气充足,指端坏疽也渐渐痊愈,肺动脉高压也渐趋恢复。

   治疗两个月后复查B超肺动脉高压消失，1年后复查肺部CT明显好转，患儿整体状态好转。治疗的结果证实，通过中医方案干预，可以从根本上多靶点改善SAVI的血管病变，从而治疗SAVI。临床该病例较少，治疗可能存在一定的局限性，但已经通过成功的治疗案例，给大家提供一种治疗思路。