抗血小板药物使用三大注意点

抗血小板药物有助于阻止已形成的血栓的扩大，预防新的血栓或栓塞的形成，临床主要用于血栓性疾病的预防和治疗。那么，抗血小板药物在围手术期停药后如何桥接治疗呢？如何逆转抗血小板药物治疗呢？抗血小板药物与其他药物合用时需注意些什么呢？

一．抗血小板药物的桥接治疗药物

桥接治疗可作为使用长效抗血栓药物者接受有创操作前的一个替代治疗，其目的是增强抗血栓药物的可控性，在减小高危者围手术期血栓栓塞风险的同时，尽量最小化大手术后的出血风险。

使用抗血小板药物者根据其用药目的，可简单分为I级预防和II级预防：

• 以I级预防为目的治疗者，血栓风险低，围手术期无需继续使用抗血小板药物或进行桥接治疗。
• 对曾经发生过血栓事件者，II级预防主要相关的疾病有接受或未接受过经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或经皮冠状动脉旁路手术（CABG）的冠心病、缺血性脑卒中和周围动脉疾病，其血栓风险有极高风险与高风险。

目前尚无确切证据支持在外科手术前使用短效抗血小板药物进行桥接治疗。长期接受抗血小板药物治疗者，应根据围手术期血栓栓塞风险和手术出血风险，决定是否需停药和桥接；小剂量阿司匹林尽量不停药。

目前桥接治疗药物：

有低分子肝素（LMWH）、替罗非班或依替巴肽、坎格雷洛/坎格瑞洛等。

长效抗血小板药物停药期间，不推荐使用普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH）或非甾体类抗炎药物（NSAIDs）作为桥接治疗。LMWH主要用于长效抗凝药物的停药后桥接治疗。

二．抗血小板药物的拮抗剂

常用的口服抗血小板药物如阿司匹林、氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛，无特定的拮抗剂。

去氨加压素（DDAVP）是一种血管加压素类似物，可释放内皮血管性血友病因子（vWF）和VIII因子，增强血小板在血管内皮细胞上的黏附和聚集。

DDAVP已被证明可改善阿司匹林、氯吡格雷者治疗者的血小板功能，替格瑞洛对血小板聚集的抑制作用并不受去氨加压素的影响，但初期止血活性明显提高。对接受过抗血小板治疗的出血者，可使用去氨加压素治疗。但其可引起恶心、呕吐、腹痛、尿潴留、低钠血症、头痛、体重增加、情绪障碍、过敏反应等。

三．抗血小板药物的相互作用

阿司匹林在体内不经CYP450酶代谢，主要经肾排泄；氯吡格雷是前体药，在肝脏经酶作用转化为有活性的代谢产物，主要涉及CYP2C19，其次为CYP3A4，而CYP2C19基因多态性和CYP2C19抑制剂可影响其抗血小板作用；替格瑞洛主要经CYP3A4代谢。

阿司匹林与甲氨蝶呤联用可竞争肾脏有机阴离子转运体，可能减慢后者的排泄，增加其血药浓度，尤其是大剂量（15mg/周）甲氨蝶呤时，需谨慎合用；与其他NSAIDs合用可竞争作用靶点环氧合酶，可能会削弱阿司匹林的心血管保护作用，且也增加了消化道溃疡出血风险，尽量避免与其他NSAIDs联用。

PPI对肝酶CYP2C19抑制强度为奥美拉唑＞埃索美拉唑＞兰索拉唑＞泮托拉唑＞雷贝拉唑，若氯吡格雷与PPI联用可选雷贝拉唑或泮托拉唑。

替格瑞洛是CYP3A4/5和P-糖蛋白转运体的抑制剂，与辛伐他汀、洛伐他汀联用，可使后两者的血药浓度升高，联用替格瑞洛时，辛伐他汀、洛伐他汀剂量不得＞40mg；替格瑞洛与CYP3A4强效抑制剂如伊曲康唑、伏立康唑、克拉霉素、泰利霉素、奈法唑酮、利托那韦、沙奎那韦、奈非那韦、茚地那韦、阿扎那韦等合用，可使前者替格的血药浓度增高，避免联用。