温阳清热，标本兼顾案

患儿翟某某，女，5月，2017年10月26日初诊

  主诉：反复咳嗽、喘息45天，发热3天

  既往史：反复入住省内多家医院ICU，多次予有创呼吸机辅助呼吸史。

  刻下症：精神极差，目光游离，发热，T：38.0℃，咳嗽，喘息，呼吸急促微弱，不能平卧，鼻导管吸氧，纳一般，二便可。舌淡红，苔白。

  诊断：肺炎喘嗽

  辨证：元阳亏虚，肾不纳气兼虚热上扰

  治法：温肾纳气平喘兼以清热

  方药：麻黄附子细辛汤加减

红参6g、炙麻黄6g、淡附片6g（先煎）、细辛3g、杏仁6g、石膏30g、芦根15g、鱼腥草15g、紫菀10g、款冬花10g、赤芍10g、红花6g、茶树根10g、紫苏子10g、僵蚕10g、蝉蜕6g、煅赭石30g，2剂颗粒，2日一剂，频服；

  2017年10月30日二诊：服上药后一剂烧退，精神较前稍有好转，仍不能脱离氧气，咳嗽、喘息、呼吸低微，纳一般，大便稍溏。

  诊断：喘证

  辨证：元阳亏虚，肾不纳气

  治法：温肾纳气平喘

  方药：麻黄附子细辛汤加减

制附子6g（先煎）、炙麻黄6g、黄芪6g、茶树根10g、五味子6g、紫苏子10g、阳起石10g、僵蚕10g、细辛3g、赤芍10g、芦根15g、鱼腥草15g、炒莱菔子10g、蝉蜕6g、葶苈子10g、紫菀12g、款冬花10g、橘络6g、橘红6g、煅赭石30g、地龙10g、红花6g、甘草6g，5剂，1剂/2日；

  服上药1周后患儿精神逐渐恢复，予上方加减改为3天一剂服用，精神渐佳，已接近正常同龄儿童发育水平。

  按语：患儿先天禀赋不足，复因久病伤阳，液体入量较多，皆为阴寒之物，久则伤及真阳，致命门火衰。阳气不足，卫外失司，邪气客表，卫气郁遏而发热，阳虚为本，故以麻黄附子细辛汤加减，助阳以解表，然患儿上焦仍有郁热，故佐以石膏清其标热，此标本兼顾之法也。笔者认为附子与石膏相配伍，二药归经不同，附子入肾与命门以温壮命门之火，石膏入肺胃经，清中上焦之浮热，各行其道两不矛盾；其二石膏可佐制附子温燥之性，而不碍其强心之功，附子可制石膏之寒，而不减其透热之力，故服药后热退而不伤正。患儿服一诊药后热退而标热已除，故二诊专主温阳，考虑其反复使用呼吸机病史，现代解剖学认为：肺脏结构，包括两套系统，一则为气管，即通气的管道；二则为丰富的毛细血管网；呼吸机通过机械动力，源源不断输送气体，以改善体内缺氧的状况。若血行瘀阻脉络，导致通气血流比值失衡，则致更多的无效通气。研究表明：长期使用呼吸机后，生命指征虽然可以得到维持，多会遗留一些间质性肺病，多是由于血供失常而引起的。长期使用呼吸机主要影响人体宗气的生成及运行，宗气者，胸中之大气，所以贯心脉、司呼吸、行气血、资先天者也，总由自然之气与水谷之气相合而成，呼吸机提供外来之气，而非人身所自生，故不能取代宗气之功能。临床可用黄芪升提补气，促进宗气的生成与输布，为治疗此类疾病之必用药，同时佐以活血化瘀之药，以使气血冲和，复归于常。