肺坏死、大量胸腔积液

患者李某某，男，8岁2个月，2020.1.20以“反复发热17天，咳嗽半月”为主诉初诊。门诊卡号：1001807377。

现病史：患者14天前（2020.1.6）以“发热3天”为主诉至漯河市某医院就诊，住院号：2020000128，发热达40℃，日5次热峰（用退热药后），胸部CT示：1.考虑左上肺炎症2.左肺微量胸腔积液。咽拭子：流感B（+），副流感病毒（+），诊断为：大叶性肺炎，遂住院治疗。13天前因症状缓解不明显，以“发热4天，咳嗽2天”（2020.1.7）转至漯河市某人民医院住院（住院号：254000），予“阿奇霉素”等抗感染治疗3天，效差；10天前（2020.1.10）以“发热7天，咳嗽5天”转至河南省某医院（住院号：06269552），先后予“头孢他啶、阿奇霉素、左氧氟沙星、利奈唑按、甲强龙”静滴抗感染抗炎治疗10天，患儿仍高热不退，咳嗽不止，精神差，为求中医治疗，前来门诊。听诊左肺呼吸音消失，再次查胸部CT：1.考虑左肺炎症伴膨胀不全，左肺胸腔大量积液，2.右肺上叶局灶性炎症。

诊断：

西医：1、大叶性肺炎、2、脓胸

中医：1、肺痈、2、胸痹（热毒闭肺、气虚血瘀、痰湿停积）

治疗：中药：金苇肺热清加红参5g（单煎）、生黄芪15g、葶苈子20g，7付，2天一付。

 服上方一付，患儿烧退，咳嗽减轻，精神明显好转（家属电话自述，一诊后因为全球新冠疫情我国实行全面隔离，一直未见病人，直到解除隔离才见到病人）。2020.1.21河南省某医院配合行胸腔积液引流术，排出黄色液体300ml，伴有少量絮状物。1.26因医院怀疑肺栓塞，行加强胸部CT提示：左肺大片影内多发无强化区及囊泡影，考虑坏死性肺炎。曾行六次纤支镜冲洗。2020.1.29行肺灌洗示分泌物明显减少。

2020.1.31：上方已服完，患儿体温稳定，咳嗽咳痰明显减轻，因疫情影响，未能面诊，嘱患儿继服上方7付，2天一付。

2020.2.16：患儿服药后病情较稳定，已于2020.2.4出院。出院后2日咳嗽较前增多，少痰。（未见患儿）

调方如下：生黄芪12g、天花粉15g、鹿茸9g、炒桃仁15g、生薏苡仁40g、冬瓜仁20g、金荞麦15g、金牛根15g、炒白术15g、地骨皮12g、海蛤粉20g、海浮石15g、一枝黄花15g、紫菀15g、款冬花15g、皂角刺15g、地龙15g、炒僵蚕9g、蝉蜕6g、芦根20g、鱼腥草20g、橘红9g、桔络6g、甘草6g，7付，2天一付。

西药治疗：肝素纳100mg/次/日雾化吸入；复合维生素B、维生素C片、布拉氏酵母菌口服。

2020.3.3：患者近半月咳嗽，有痰，呈阵发性，某医院行肺部增强CT提示肺炎肺坏死。支气管镜示肺部痰栓，分泌物较多。河南省某医院认为肺炎二次感染，住院静滴利奈唑胺12天。生理盐水每日湿化3次，氨溴索每日雾化2次。

中药调整：南北沙参20g、大青叶15g、天花粉15g、皂角刺15g、一枝黄花15g、葶苈子12g、川贝9g、枇杷叶15g、紫菀12g、款冬花12g、炒桃仁15g、生薏苡仁30g、冬瓜仁15g、海蛤粉15g、海浮石15g、玄参12g、麦冬15g、赤芍9g、红花9 g、地龙12g、炒僵蚕9 g、蝉蜕6g、甘草6g、芦根20g、鱼腥草20g、橘红9g、桔络6g，7付，2天一付。

患者于3.15出院后至今口服利奈唑按片，1/3片，日3次；头孢地尼，1.5/次，日3次。

2020.03.23日来门诊面诊，听诊左肺呼吸音低，出院后肺部仍然大片实变，肺部CT恢复不明显。

治疗：1.查G试验，GM试验

        2.口服维生素C、复合维生素B片，一天三次，一次各一片

        3.继续给予肝素原量雾化

        4.物理疗法,气道湿化,拍背排痰。

        5.建议停用一切抗生素

        6.中药：南北沙参15g、大青叶15g、天花粉20g、白芨10g、麦冬15g、地骨皮12g、牛蒡子15g、浙贝10g、桑白皮10g、红花10g、炒桃仁15g、生薏苡仁30g、冬瓜仁15g、金荞麦20g、金牛根20g、海蛤粉15g、海浮石15g、瓜蒌15g、地龙10g、山甲6g、炒僵蚕9g、蝉蜕6g、甘草6g、芦根20g、鱼腥草20g， 7付，2天一付。

  2020.04.10复诊，服用中药后吐了两次，余无不适。听诊左肺呼吸音低，诊断同前。

 治疗上：1.鹿茸6g，6付，水煎服代茶饮

 2.南北沙参20g、麦冬15g、太子参15g、细辛3g、炒桃仁15g、地龙10g、蜈蚣1条g、天花粉15g、皂角刺15g、芦根20g、鱼腥草20g、海蛤粉15g、海浮石15g、桂枝6g、生白芍12g、紫菀12g、款冬花12g、炒僵蚕10 g、蝉蜕6g、甘草6g ，10付，3天1付

3.继续给予肝素雾化，气道湿化，拍背排痰

4.布拉氏酵母菌3盒，qd，一次一包

2020.05.08复诊：患儿未诉特殊不适，入睡困难，易醒，入睡时汗多，纳可，二便调。复查胸部CT：与2020.01.20对比，左肺下叶开始复张。

治疗上：1.鹿茸6g，6付，水煎代茶饮

2.中药：南北沙参20g、白芨10g、麦冬15g、天花粉20g、太子参15g、细辛3g、地骨皮10g、炒桃仁15g、 薏苡仁30g、冬瓜仁15g、 地龙10g、蜈蚣1条g、芦根20g、 鱼腥草20g、 海蛤粉15g、海浮石15g、 紫菀12g、款冬花12g、川贝6g、生白术20g、红花6g、炒僵蚕10g、蝉蜕6g、甘草6， 7付，3天1付。

患儿曾行6次纤支镜，多种抗生素，大量激素，肺部影像未见明显好转，改用纯中药即物理疗法后后病情缓解较快，现仍在口服中药，肺部CT和症状明显好转，趋于完全康复。

按：本例为大叶性肺炎合并胸腔积液患儿，病初病情危重，出现肺栓塞的情况，整个右肺实变并伴肺不张，治疗难度大，西医这时选择抗生素时讲究重拳出击，力求广覆盖治疗，否则易出现严重并发症及后遗症，故中医辨证治疗时更应审慎，讲究分期治疗。急性期以热毒痰瘀为辨证要点，主张清热解毒、化痰排瘀，以金苇肺热清为主方，但应注意肺病易出现心脏受累情况，为五行肺脏侮心，肺气不足，无力推动心血的运行，形成心脉瘀阻形况的发生，故除了加用活血化瘀药物，应给予强心之品，临床应用红参为宜，该药是人参的熟制品，具有补元气、补脾肺、生津安神的作用外，其药性比人参更温，具有火大、劲足、功效强的特点，长于大补元气、回阳救逆、益气摄血，用于肺炎出现胸痹患者为益；第二期患儿病情稳定后，虽临床症状缓解，但影像学仍偏重，伴有脓胸，这与疾病后期阳气亏虚，无力托脓外出有关，故重用黄芪、鹿茸等，黄芪为补气益阳之要药，脾得补则血充，肺得补则卫固，能促进肌肉新生，促进溃疡早愈，故有排脓生肌的作用，鹿茸填补精血，阴阳双补，补中有通，通而有力，精气纳敛，阳气充足，内化精微养神气，则神清气爽，同时柔软四布的阳气可遍布全身，坚固经脉。第三期为大叶性肺炎恢复期，患儿病情趋于痊愈，但因前期感染重，高热时间长，加之使用抗生素、激素时间较长，故易损伤阴津，加用养阴清热之药，如南北沙参、麦冬、天花粉等，另外肺病日久虽影像学恢复，但仍存在小气道的慢性炎症病变，易出现咳嗽，咳痰，喘息等症状，严重者出现闭塞性细支气管炎，永久性肺不张等，中医属痰邪内伏，肺络不通之症，故驱邪求尽，加用白芨修复肺中损伤，细辛散肺络之伏痰之邪，另外多用虫类药物如地龙、僵蚕、蝉蜕、蜈蚣等以通肺络，开门户，使药物作用能入肺脏小气道之中，彻底赶邪外出，则病得痊愈。