三痹汤治疗膝骨关节炎120例的临床研究

膝骨关节炎( knee osteoarthritis，KOA)是一种以关节软骨变性、破坏和继发性骨质增生为主要病理特征的膝关节退行性病变。其主要临床表现是膝关节的疼痛、肿胀，甚至关节畸形和功能障碍^[1]。多见于中老年患者，以女性为主。随着我们国家人口老龄化的日益严重，本病的发病率呈逐年上升趋势。据统计，我国60岁以上老年人的发病率为49.9%，而75岁以上人群则达到80%^[2]。该病对中老年患者的生活质量造成了严重的影响，在临床上越来越受到重视，结合该病的临床表现，属中医“骨痹”范畴。本研究采用三痹汤加减治疗膝骨关节炎，通过临床观察对比分析其疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料：选取2014年1月至2017年9月在河南中医药大学第一附属医院就诊的KOA患者共120例，采用随机数字表法分为治疗组合对照组，每组60例。其中，治疗组男26例，女34例，平均年龄（54.39+6.82）岁，平均病程（18.39+7.55）个月；对照组男28例，女32例，平均年龄（55.27+6.91）岁，平均病程（17.46+8.31）个月。两组在性别、年龄、病程等方面比较，无统计学差异（P>0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准：参照中华医学会骨科分会制定的骨关节炎诊治指南拟定以下标准^[3]: ①近1个月膝关节反复疼痛；②年龄≥40岁；③晨僵≤30分钟；④膝关节活动时有骨摩擦音；⑤X 线片( 站立位) 显示关节面不规则，关节间隙狭窄、软骨下骨硬化和(或) 囊性变，关节缘骨赘形成；⑥关节液(至少2 次) 清亮、黏稠，WBC＜2000个/mL。符合①②项或①③⑤⑥项或⑤⑥项即可诊断为KOA。

1.3 纳入标准：①符合上述诊断标准；②近2周内未进行任何治疗；④签署知情同意书。

1.4 排除标准：①合并有较严重的心脑血管疾病、肝肾功能异常、内分泌疾病及精神异常者；②合并有类风湿关节炎及其它风湿性疾病者；③膝关节严重变形，丧失劳动能力者；④有药物过敏史者。

1.5 剔除标准：①中途主动放弃者；②依从性差，未按照规定服用药物者；③受试者发生严重合并症，不适宜继续接受试验者。

2 方法

2.1 治疗方法

对照组: 硫酸氨基葡萄糖胶囊（浙江海正药业股份有限公司生产，规格：每粒0.316g，批号：H20041316），2粒/次，每日3次，口服。

治疗组: 使用三痹汤加减口服治疗，具体药物组成: 独活10g、黄芪30g、党参10 g、菟丝子15g、杜仲15g、续断15g、川牛膝10g、当归10g、熟地黄10g、白芍10g、川芎10g、肉桂3g、细辛3g、茯苓10g、秦艽10g、防风10g、萆薢15g、甘草6g。加减：畏寒怕冷明显者，加淫羊藿、巴戟天、龟板或鹿角；关节疼痛明显者，加土鳖虫、全蝎。上述中药均由河南中医药大学第一附属医院制剂室提供，每日1剂，用自动煎药机煎煮400 mL，每日分2次口服。

两组在治疗过程中，若关节肿痛明显，可给予双氯芬酸钠缓释胶囊（英太青，中国药科大学制药有限公司生产，规格：50mg/粒，批号：H10960217）50mg/次，日2次，关节肿痛基本消失后停用。

两组观察疗程均为3个月。

2.2 疗效评定标准：按照《中药新药临床指导原则》^[4]标准。显效：症状消失，功能活动恢复正常。有效：疼痛基本消失，关节活动基本正常，参加活动或工作的能力有改善。无效：症状未见明显缓解。

2.3  中医症状评分：参照“膝骨关节炎II期临床试验方案” ^[5]，分别膝关节的疼痛及肿胀、下蹲疼痛、上下楼痛、屈伸不利、遇冷加重等症状进行评价。

2.4  疼痛程度主观评分：分别于治疗前及治疗后4、8、12周采用视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale/Score，简称VAS）对KOA情况进行评估^[6]，治疗前后各评价1次。

2.5  临床症状改善情况：采用西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（Western Ontario and McMaster university of orthopedic index，WOMAC）评分量表评定膝关节功能^[7]，包括疼痛、僵硬及关节功能，分无、轻、中、重和严重5级，分别记录0分、1分、2分、3分、4分，治疗前后各评价1次。

2.6  生存质量：采用健康调查简表（the MOS item short from health survey, SF-36）^[8]中文版量表评分，得分越高生存质量越好，治疗前后各评价1次。

2.7  实验室安全性指标

血常规、尿常规、肝肾功能、心电图等^[9]。

2.8  统计学方法：采用SA1S8.0统计软件，所有的统计检验均采用双侧检验，计量资料采用均数±标准差描述，采用t检验进行分析；计数资料采用频数（构成比）描述，并用卡方检验进行统计分析。P＜0.05为有统计学差异。

3 结果

3.1  两组临床疗效比较 对照组总有效率为60.0%，治疗组总有效率为86.7%，治疗组高于对照组(P＜0.05)。见表1。

表1  两组治疗后疗效比较

注：治疗后两组比较*P< 0.05。

3.2  两组中医症状评分比较 治疗组的中医症状评分高于对照组(P＜0.05)。见表2。

表2  两组各项中医症状疗效比较（例）

注：治疗后两组比较*P< 0.05。

3.3  两组VAS 评分比较：两组治疗后VAS 评分较治疗前均有明显改善（P< 0.05或P< 0.01）。同时，疗后比较治疗组明显优于对照组（P< 0.05）。详见表3。

表3  两组治疗前后VAS评分比较（x±s）

注：与本组疗前比较*P< 0.05，**P< 0.01；与对照组比较△P< 0.05。

3.4  WOMAC评分比较：

两组治疗后WOMAC评分较治疗前均有明显改善（P< 0.05或P< 0.01）。同时，疗后比较治疗组明显优于对照组（P< 0.05）。详见表4。

表4  两组治疗前后WOMAC评分比较（x±s）

注：与本组疗前比较*P< 0.05，**P< 0.01；与对照组比较△P< 0.05。

3.5  SF-36量表评分比较

两组治疗后SF-36量表评分较治疗前均有明显改善（P< 0.05或P< 0.01）。同时，疗后比较，治疗组明显优于对照组（P< 0.05）。详见表5。

表5  两组治疗前后SF-36量表评分比较（x±s）

注：与本组疗前比较*P< 0.05，**P< 0.01；与对照组比较△P< 0.05。

3.6  不良反应比较

两组治疗过程中，治疗组60例出现不良反应3例（5%），对照组60例出现不良反应10例（16.67%）。不良反应经过对症处理后症状消失，均未终止治疗，治疗组与对照组的不良反应发生率进行比较，差异有统计学意义。详见表6。

表6  两组治疗前后不良反应比较

注：治疗后两组比较*P< 0.05。

4 讨论

膝骨关节炎（KOA）是中老年人的常见疾病和多发病，严重影响着患者的生活质量。随着患者年龄的增大、劳累过度及体重的增加，该病发病呈逐渐加重趋势。KOA是一种关节退行性疾病，主要病理特点是膝关节软骨破坏，软骨下骨出现硬化或囊性变，进而导致关节边缘的骨质增生、关节囊挛缩、滑膜增生、韧带松弛或挛缩等，严重影响着患者的生活质量^[10,11]。

目前临床治疗该病无特效药，西药主要是氨基葡萄糖为主治疗。“氨基葡萄糖”是构成关节软骨的内源性物质，是蛋白多糖合成的前体物质，通过刺激软骨细胞生成蛋白多糖，进而抑制损伤组织和软骨的酶的生成，提高软骨细胞的修复能力，从而减轻骨关节疼痛，改善患者关节活动的功能^[12]。但是单用西药其疗效并不十分理想，且会出现胃肠道不适、过敏等不良反应。

KOA属于中医学“骨痹”范畴，又名“鹤膝风”、“筋痹”。该病以中老年人为主，中老年人多肝肾亏虚。肝主筋，肾主骨。肝肾亏虚，筋骨失于濡养，风、寒、湿等邪气乘虚入侵，痹阻经络，影响气血运行，导致筋骨关节疼痛，肿胀，甚至屈伸不利。本病病在筋骨，与肝肾关系密切相关，肝肾亏虚是本，风寒湿瘀是标。正如《张氏医通》所言：“膝者筋之府，屈伸不能，行则偻俯，筋将惫矣。故膝痛无有不因肝肾虚者，虚者风寒湿气袭之。”结合本病的发病特点，治疗应补肝肾、祛风湿、散寒瘀。

三痹汤是治疗关节疾病的一张名方，出自于宋代医家陈自明《妇人良方大全》，具有补气和血、祛风除湿、散寒止痛功效，主治肝肾气血亏虚，风寒湿三邪痹阻关节，影响气血运行，筋骨失养，导致关节疼痛肿胀，畏寒怕冷，屈伸不利，活动受限。方中黄芪、四物汤、茯苓气血两调，扶正祛邪，是治疗痹证日久、气血受伤者之良药；重用黄芪培补元气，以治阳不足而阴不利之病；菟丝子、牛膝、杜仲、续断强腰壮筋骨；秦艽、独活、防风、细辛、肉桂、萆薢等祛风除湿，散寒通络。全方攻补兼施，标本兼顾，具有补益肝肾、祛风散寒、活血通络的功效。本方又是“独活寄生汤”去桑寄生，加黄芪、续断而成，专治风寒湿三气袭虚所致行、痛、着痹，故称“三痹汤”，重在益气补肾之功，实为治痹的代表方^[13]。研究发现，独活寄生汤具有抗炎、镇痛、改善微循环作用^[14]；补肾类中药可提高红细胞超氧化物歧化酶活性，降低血清脂质过氧化物含量，延缓关节软骨退化，促使关节软骨修复^[15]；独活具有良好的抗炎镇痛作用，可显著抑制蛋清所致大鼠足肿胀，高剂量可显著减少醋酸所致小鼠的扭体次数，镇痛率达76.8%，秦艽具有解热镇痛抗炎作用，续断能显著促进骨细胞的增殖，增加碱性磷酸酯的表达及矿化结节形成的数量，促进成骨细胞骨钙素和I 型前胶原m RNA 的表达，川芎具有抗自由基损伤和对平滑肌的解痉作用；牛膝具有镇痛作用，能减轻大白鼠蛋清性足部炎症，能延长小鼠痛反应时间，党参具有提高机体抗应激能力及免疫功能增强作用，并有抗炎、镇痛、祛痰、镇咳、抗衰老及抗再灌注损伤的作用^[16]。

研究结果显示，在临床疗效方面，三痹汤治疗组总有效率为86.7%，明显优于氨基葡萄糖对照组；在中医症状评分方面，治疗组高于对照组，说明三痹汤在改善中医症候方面具有效果；在VAS评分、WOMAC评分方面，治疗组评分均高于对照组，提示三痹汤在缓解疼痛、僵硬，改善关节功能方面，起到了较好的作用；同时在SF-36量表中，治疗组的躯体疼痛、生理功能、生理职能、活力、社会功能、情感职能、精神健康、总体健康评分均高于对照组，提示三痹汤也提高了患者的生活质量；治疗组比对照组的不良反应发生率较低。

总之，三痹汤加减治疗KOA的临床疗效优于单纯硫酸氨基葡萄糖，值得临床推广应用。但由于病例数的限制，本研究不免存在误差。还需要通过多角度的基础研究对其有效性进行探讨，从而为KOA的治疗和三痹汤的研究提供更多的依据。

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支持基金：第五批全国老中医药专家学术经验继承工作项目（国中医药人教函【2012】123号）

第一作者：徐进杰（1972-），男（汉族），河南省郑州人，本科学历，主治医师，第五批全国老中医药专家学术经验继承人，主要从事中医药防治内科疾病的临床研究。河南省医学会医史学分会第五届委员会常务委员；河南省中西医结合老年病委员。