医案-顽固性高血压案

刘某，女，45 岁。2011 年 6 月初诊。平时有高血压病史，口服西药治疗，血压可控制在130 ～ 140 /80 ～90mmHg。一月前因生气出现血压升高不降，达170 /120mmHg，曾在别家医院治疗( 口服中成药天麻钩藤颗粒，镇肝熄风汤及西药同前) ，血压未见明显好转，为进一步治疗来我科门诊，症见: 头痛，眩晕耳鸣，面红目赤，两胁作痛，烦躁，口苦咽干，纳差，失眠多梦，二便正常，舌红苔黄，脉弦数。BP: 160 /120mmHg。辨病头痛，辨证肝郁化火，治则疏肝泄热，健脾养血，安神。方选: 丹栀逍遥散加减: 牡丹皮 10g，栀子 6g，甘草 10g，当归 12g，云苓 12g，白术 15g，白芍 15g，柴胡 12g，黄芩10g，怀牛膝 20g，酸枣仁 15g，百合 30g。服药 10 剂后复诊: 血压 130 /80mmHg，诉症状基本消失。

讨论

厥阴肝经与督脉会于巅顶，上出额，下颊里，环唇内，故头面疼痛，与肝关系最为密切。肝为风木之脏，体阴而用阳，其性刚，易动易升。“肝为刚脏，喜条达而恶抑郁，在志为怒。”肝在五行系统归类中属“木”，具有木的冲和条达、伸展舒畅之性能，并主疏泄，喜向上升发与向外宣泄。肝经“在上行，沿咽喉，系鼻腔，注目而交巅”。火为阳邪，其性炎上，情志气郁化火，肝火循经上攻头目，上扰清窍而致头晕胀痛，面红目赤; 肝气郁结，则肝失条达柔顺之性而急躁易怒，以致肝郁血虚; 肝上贯膈布于胸胁，故两胁作痛。肝病易郁，郁则化火，肝经“挟胃属肝，联络胆腑”，胆热循经上扰，故口苦咽干，耳鸣; 肝失疏泄，可形成木乘土证，出现食欲不振、腹胀等。肝木与心火乃母子相生的关系，心神往往易受情志因素的影响，根据母病及子的原理，肝气易于亢逆，扰犯心经，灼伤心脉，则睡卧不宁。关于肝病的治疗方法，古今名家治肝之法有: 《黄帝内经》治肝三法、《金匮要略》治肝十法、魏玉横的治肝法、王旭高的治肝三十法、费伯雄的治肝八法、丁甘仁的治肝十法、许寿仁的治妇女病调肝十法和邹良材的治肝八法等。后人将王旭高的治肝三十法归纳总结成肝气治法( 分疏肝法、柔肝法) 、肝火治法( 分清肝法、泻肝法) 、肝风治法( 分镇肝法、平肝法) 及其他治法( 分补脾抑肝、清肺制肝法) ，共四类八法，便于临床掌握使用。王老师认为: 怒为肝之志。情志所伤，损伤气机，致气血不和而脉不畅，“不通则痛”，发生头痛。肝为藏血之脏，体阴而用阳。焦虑、烦躁等不良情绪会消耗气血，所谓“劳则气耗”。气血耗伤，肝藏血，血舍魂，精神神志活动失养，“不荣则痛”，发生头痛。故本例病机为肝郁脾虚，肝郁化火。若给予重镇之品以强制之，如镇肝熄风汤、天麻钩藤饮，势必影响其条达之性，只会加重病情。《素问·至真要大论》云: “疏其气血，令其条达，而致和平。”故应以疏肝泄热，健脾养血为主，佐以安神药。柴胡疏肝解郁，使肝气得以条达，且为肝经引经药; 白芍性寒味酸苦，养血敛阴，柔肝缓急; 当归为血中之气药，养血和血，理气; 当归、白芍、柴胡，补肝体而助肝用，使血和则肝和，血充则肝柔; 白术、茯苓、甘草，健脾益气，实土以抑木，且使营血生化有源; 牡丹皮清血中之伏火，栀子导肝热下行; 黄芩性味苦寒，归肺、胃、胆、大肠经，具有清热、降压的作用; 怀牛膝性味苦酸而平，归肝肾经，可引热下行; 再加百合、酸枣仁以安神。