医案-苓桂术甘汤治后背发凉案

主诉：自觉持续背部发凉，添衣不减，双手关节疼痛不适2月余。

现病史：自觉持续背部发凉，添衣不减，双手关节疼痛不适持续2月余，影响其生活而情绪不悦。纳可，眠差，二便调。舌质淡红、苔白，脉弦滑。既往史：糖尿病，高血压（规律服药，控制可）。

中医诊断：郁证（痰饮内停，心神失养）。  

治法：温阳化饮，补心安神。

处方：苓桂术甘汤合桂枝甘草龙骨牡蛎汤。桂枝12g，甘草10g，白芍15g，       生牡蛎30g（先煎），生龙骨30g（先煎），茯神20g，白术12g，炒酸枣仁30g，五灵脂20g（包煎），五加皮20g，柴胡12g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚2次分服。

二诊（2017年11月27日）：患者入座即言，大有好转，药已见效，故守上方，加小麦30g，百合30g，以取甘麦大枣汤之意。7剂，水煎服，每日1剂，早晚2次分服。

三诊（2017年12月4日）：患者诉基本如常，偶有口渴，故守上方减桂枝为6g，减轻其温通作用，7剂，水煎服。嘱其药尽即可，不必随诊。

按语：病机眼目为“背部发凉，苔白，脉弦滑”，临床并不罕见，其名最早见于《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》载：“夫心下有留饮，其人背寒冷如手大。”王教授认为其病机在于痰饮停聚心下，胸阳被抑，阳气不能布煦于背而致。其实仲师意在示人病机之一端，无论痰饮内停、痰火内伏，或邪热内郁均可致阳不升达而致本病。故治疗遵守“病痰饮者，当以温药和之”的原则，以温运脾阳、补气行水为主，从而达祛痰饮、通经络而诸症得消之目的。方选苓桂术甘汤为主方，加龙牡以助眠；加柴胡以调达肝气。

苓桂术甘汤为仲景苓桂剂的牵头方，是温化水饮很好的一张方子。有许多年龄大的人，心阳虚、脾阳不足，到了季节变换的时候，就容易发生气管炎、咳喘、心功能不全，连带的肺通气功能下降，从而导致咳喘多痰，对于这种情况，入秋以后，接近冬季的时候，嘱其提早服用苓桂术甘汤，有很好的预防作用。