医案-炙甘草汤治疗心律不齐案

患者：女，62岁。2011年12月13日初诊。

主诉：间断心慌、胸闷、气短5年，加重1月。

现病史：患者5年前劳累后出现心慌、胸闷、气短，在当地医院检查，诊断为：冠心病（心肌缺血），窦性心律不齐。经中西药物治疗，效果不佳，诸症间断反复发作。1个月前患者心慌、胸闷、气短再发，伴失眠乏力，纳差，至省级某医院就诊，经检查后，医生建议其行支架治疗，由于经济原因，患者拒绝。至我院寻求中医治疗。刻诊：心慌，胸闷，动则加重，伴有头晕，少气，乏力，倦怠，懒言，纳差，失眠，五心烦热，大便干，小便量少、色微黄。舌质红、少苔，脉沉细结代。

西医诊断：冠心病（心肌缺血型）；心律失常：频发房早，偶发室早；失眠；慢性胃炎。

中医诊断：心悸（气血阴阳亏虚）。

治法：通阳益气复脉，滋阴养心安神。

处方：炙甘草汤加减。炙甘草30g，党参15g，桂枝10g，麦冬20g，生地黄15g，阿胶15g（烊化），火麻仁20g，炒酸枣仁30g，大枣10枚，生姜3片为引。7剂，水煎服，每日1剂，早晚2次分服。

二诊（2011年12月22日）：患者诉经服完汤药后，大便日1次，五心烦热消失，一晚能够安然入眠约5小时，心慌亦缓解，仍纳差.舌质红、苔薄黄，脉沉。查心电图：心肌缺血，偶发房早。疗效初现，守上方加炒白术15g，茯苓15g，焦三仙各12g。15剂，水煎服，每日1剂，早晚2次分服。

三诊（2012年1月10日）：患者诉现在心慌、胸闷、气短、失眠诸症明显缓解，但不慎受惊吓或劳累之后仍可发作，为求巩固治疗，遂再诊。脉仍微涩，良久一结。患者气血渐充，改方为炙甘草汤合补中益气汤加减。处方：炙甘草30g，党参15g，桂枝10g，麦冬20g，生地黄15g，阿胶15g（烊化），火麻仁20g，炒酸枣仁15g，炒白术15g，茯苓15g，黄芪30g，当归15g，陈皮10g，柴胡6g，升麻6g，大枣10枚，生姜3片为引。10剂，水煎服，每日1剂，早晚2次分服。

按语：《伤寒论·辨太阳病脉证并治》曰：“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”患者心慌，胸闷，动则加重，伴有头晕，少气，乏力，倦怠，懒言，纳差，失眠，五心烦热，大便干，小便量少色微黄，舌质红少苔，脉沉细、结代，一派气血亏虚之象，正合炙甘草汤之病机。清代医家柯琴在《伤寒来苏集》中认为：“心不安其位，则悸动不止；脉不复其常，则代结，何以调？故用生地为君，麦冬为臣，炙甘草为佐，大剂以峻补真阴，开来学滋阴之一路也！”方中重用生地黄滋阴养血为君，陶弘景在《名医别录》谓地黄：“补五脏内伤不足，通血脉，益气力”；配伍炙甘草、党参、大枣益心气，补脾气，以资气血生化之源；阿胶、麦冬、麻仁滋心阴，养心血，充血脉，共为臣药；佐以桂枝、生姜辛行温通，温心阳，通血脉，诸厚味滋腻之品得姜、桂则滋而不腻。偏于心气不足者，重用炙甘草、人参；偏于阴血虚者，重用生地黄、麦冬；心阳偏虚者，易桂枝为肉桂，加附子以增强温心阳之力；阴虚而内热较盛者，易人参为南沙参，并减去桂、姜、枣、酒，酌加知母、黄柏，则滋阴液降虚火之力更强。证方药合，虽是顽疾，其效亦章。在其调理阶段，合补中益气汤，意在滋其后天生化之源。

王教授在运用此方时，常易炙甘草为君药，量一般用至30g。甘草蜜炙后药性微温，并可增强补益心脾之气和润肺止咳作用，正合炙甘草汤主治之气血阴阳虚弱证。臣以党参、大枣、生地黄、阿胶、麦冬、麻仁益气养血滋阴，并以气血阴阳亏虚的偏重而决定党参、阿胶、麦冬、麻仁的用量，但依原方党参与阿胶同比例运用，麦冬与麻仁同比例运用。以桂枝、生姜为佐使药温心阳，通血脉，共促益气养阴、通阳复脉之功。临证中辨证运用此方治疗心律不齐（如窦性心动过速、窦性心动过缓、心房纤颤、室性早搏等）、冠心病（心肌缺血）、风心病、病毒性心肌炎等多获良效。