段海辰教授治疗痿证的心得体会

段教授提出，在治疗痿证的辨证用药及调护方面唯有紧密结合患者的生理、病因病理特点，方能获得佳效。

中医学又叫“痿辟”，指患病者筋脉痿软迟缓，肌肉瘦削无力，手足无法握物，双足痿软，皮肤麻木，日久肌肉萎缩渐盛，运动受限甚至丧失的病症。西医学中，症状多见于格林巴黎综合征、运动神经元病，中枢神经系统脱髓鞘谱系疾病，急性脊髓炎，进行性肌营养不良、重症肌无力、周期性麻痹、结缔组织疾病的皮肌炎/多发性肌炎，运动神经元疾病，及神经系统感染并发软瘫的后遗症等。

1 痿证的病因

段老师认为，痿证形成的原因较为复杂，根据病因主要归为外感、内伤两个方面。外感为主要外因，湿热毒邪侵犯入体，侵犯经脉并流窜肢体，致气血瘀滞、经筋失养，现萎软之症；内因则在于情志受损、脾胃虚弱、饮食劳倦，肝肾亏损、先天不足，当患者接触神经毒性药物或者出现跌打损伤后，五脏受损加剧，精津不足，气血亏耗，筋脉给养不足而萎缩，发为痿证。根据百家在病因病症的观点，大致可归为四类：（1）肺热肺热津伤，津液不布。机体受温热毒邪侵犯后，精津气血损耗严重，肺热叶焦，无法运化津液润泽五脏，筋脉失其濡养，痿弱不用。可见肺热叶焦，五脏失濡为主要病机。若调治不及时，可导致五脏、精气俱伤，痿病渐重。（2）湿热浸淫，气血不运。脾主化水湿，为后天之本，肾主温养脏腑组织，为先天之本，其气化水液，需脾濡养辅之。先天不足致肾阳亏虚、脾阳不振，运化水谷能力下降，机体久处湿地，雨露水寒之邪浸润筋脉肌肉，导致营卫运行受阻，水湿则生热，筋脉肌肉失却濡养而弛纵不收，痿病形成或渐重。此外有学者提出，饮食不节，或嗜酒、或嗜辛辣、或嗜肥甘，脾胃受损，湿热内生，运化手足，致筋脉肌肉失其给养，痿病生；水湿内停，虚火内扰，易灼肺金，痿病加重。综上，湿热困脾，中气被伤，肾阴被劫，肾精亏损为主要病机。（3）《医宗必读·痿》对痿的病因、病机亦进行了详细的阐述，病体久虚，脾胃虚弱，中气受损，脾胃受纳、运化、输布欠佳，血液运行无力推动，五脏、四肢失濡，肌肉萎缩，关节不利，肢体萎弱不用。（4）肝肾亏损，髓枯筋痿。肾主骨主髓，藏血而束筋，病久体虚则伤肾，肾虚已久，或精损难复，或阴精亏损，或相火内生，筋膜与经络关节使其濡养，足废不能用，而成痿病。此外脾虚湿热不化，流注于下，久则亦能损伤肝肾，导致筋骨失养。综上，肝肾为主要病机，脾虚、肺燥、湿热缠绵久居亦可掺杂。

2.痿病的主要病理机制

痿证的病变部位在筋脉肌肉，但其根本在于五脏虚损。肺主皮毛、脾主肌肉、肝主筋、肾主骨；心主血脉，五脏病变，皆能致痿，虽有区分，然而五脏常常相互传变，导致病症涉及多脏器，而非单纯局限于一经一脏。如肺热叶焦，津精运化不动，长久则五脏失养，内热互起；脾虚、湿热互相影响，互为因果，湿热可下注于肾，致使肾阴受损。温热毒邪，灼伤淫津，或湿热久稽，化热伤津，易致阴津耗损；脾胃虚弱，运化无力，又可津停成痰，痹阻筋脉，肝肾阴虚，虚火内炽热，灼伤津液而致津亏血瘀，脉络失畅，致使病程缠绵难愈。久痿虚极，脾肾精气虚败，足少阴脉贯行舌根，足少阴脉上行夹咽，连舌本，散于舌下。脾肾精气虚极则舌体失去支持，脾气虚损，无力升清，肾气虚衰，宗气不足，可见舌体瘫软，呼吸和吞咽困难等凶险之侯。总之，痿病分属五脏，肺主皮毛、肾藏精髓、肝藏血主筋、胃生津而散布于肺，本病病证常常涉及诸脏，而不局限于一经一脏。总之，痿病者，五脏多俱伤，精血受损严重，以热证、虚证最为常见，虚实夹杂亦有，然而脾胃虚弱内伤为主要病因，因为湿热损伤筋脉为发病机转的一个层次。

3.痿证的诊断与分型

对于痿证的诊断应从病因入手,段老师认为痿证的虚（脾胃、肝肾亏虚）、实（湿热）等在本病形成、进展中均有参与，且在病理、症状等辩证论治时有重要意义，其中特征最为明显、最具代表性的的即为脾胃肝肾亏虚，久则痰、瘀。辨别标本, 着重于虚、实，兼顾兼夹、错杂、转化为辨证依据。近代内外科名医余听鸿先生将痿证因肉之削与不削，肌肤润与不润分为干湿两型，提出湿痿当以“利湿祛风行气”，不痿当以“养血润燥舒筋”之法，简洁明快，又不失经义，指导意义深远，当引起重视[4]。

3.1肺热津伤

主症: 病起发热, 或热退后突然出现肢体软弱无力, 咽干呛咳。

兼次症: 皮肤干燥, 心烦口渴, 小便黄少, 大便干燥。

舌象: 舌质红, 苔黄。

脉象: 细数。

2. 2湿热浸淫

主症: 四肢痿软, 肢体困重, 足胫热蒸,    尿短赤涩，大便粘腻、泄泻。

兼次症: 发热, 胸闷脘痞, 肢体麻木、微肿。

舌象: 舌质红, 苔黄腻。

脉象: 濡数。

2.3脾胃亏虚

主症:  肢体痿软无力, 食少, 便溏。

兼次症: 腹胀, 面浮, 面色不华, 气短, 神疲乏力。

舌象: 舌质淡有齿印, 苔薄或腻。

脉象: 细弱。

2.4肝肾亏损

主症: 起病缓慢, 下肢痿软无力, 腰脊酸软,不能久立。

兼次症: 下肢痿软, 甚则步履全废,肩腿大肉渐脱, 目眩发落, 耳鸣咽干, 遗精或遗尿,或见妇女月经不调。

舌象: 舌质红，少苔。

脉象: 细数。

证机概要：肝肾亏虚，阴精不足，筋脉失养。

治法: 补益肝肾，滋阴清热。

方药:  虎潜丸加减。

2.5脉络瘀阻证

主症: 久病体虚，四肢痿弱，肌肉瘦削。

兼次症: 手足麻木，四肢青筋暴露，肌肉活动时隐痛不适。

舌象: 舌痿不能伸缩，质暗淡或有瘀点、瘀斑。

脉象: 细涩。

证机概要：气虚血瘀，阻滞经络，筋脉失养。

治法: 益气养营，活血行瘀。

方药: 圣愈汤合补阳还五汤加减。

4.痿证的治疗及用药经验

根据多年临床施治经验，段老师认为痿证病程较长，迁延缠绵，难以在短时间内完全治愈，因此在治疗时应选择一个药方作为主方，无论患者病情治疗进展如何，主方不变，而辅药随着症状的变化而加减，遵守变中不变、不变中有变这一规律。他认为根据痿证的病机，守方守法尤为重要，切忌主方、大法随意变动，针对痿证的不同症型，段教授根据多年经验及中医理论，确定了主方、大法。在治疗中，除了根据虚实之症分治外，可兼以清热、祛痰、化痰、通络等，痿证病变始终，虚、实状态持续存在，而随着病程的加重、病理更加复杂，气血、脏腑等受损，因此本病的基本病机为肝肾不足，阳虚挟瘀，尤其是在病程中、后期，这一病机更为明显，因此在治疗时应当将平补肝肾，养阳活血作为本病基本治疗方法，治证相和，病症消，自收良效。在治疗痿证时，除了要抓住肝肾不足这一特点，同时要兼顾阳虚的问题，正是在这一理论的基础上，段老师在临床給药时，常常使用桂枝、黄芪、鹿角片、附片等助阳化气、益血生精、补肾助阳等药物。

根据中医辩证基础理论，阴阳互补，尤其是对于肾脏亏虚患者，段老师认为在痿证的治疗中，养阳同时需要注意下述两个方面：（1）阴中求阳，人主张在养阳的时候，要“用阳引阴”，培补阴精，的同时兼顾振奋阳气，从而实现振奋阳气。明代大医家张景岳有言：“善补阴者，必阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷。”（2）通阳即养阳，以通为补。段老师在对治疗过的病患案例进行分析时发现，发此病者多居于冒雨涉水或潮湿之地，易受寒湿之邪侵袭，诱发痿证，因此在本病的治疗中，单纯的养阳效果不佳，因此在此基础上以通阳辅助，则事半功倍。虽然痿证分型不同，然而段老师认为通阳均适用，在給药时，多酌情添加细辛、桂枝、当归等温阳通络之品以及乌梢蛇、地龙等搜风通络之药，助阳气流通，以通为补。根据“百病从肾养”、”百病从肝治“理念，段老师强调在补益肝肾时一要补、二要平。意为給药时不盲目追求味多、量重。痿症病程长，属顽疾，欲速则不达，因此治疗时当缓而不宜急，避免滋腻碍胃滞脾。因此常将怀牛膝、桑寄生、枸杞、生地、覆盆子之类药品为主要，以白术、茯苓等健脾助运药品为辅药配伍。养阳为重，阴中求阳，以通为补。

段老师总结患者案例资料发现，大多数患者病前多诸恙并存，且多为慢性病进展中，形体日衰，正气渐伤，当反复外感寒邪后，精气、阴血俱亏，或者有些医家在治疗时，未能全面论证，频繁开具苦寒伤阳药品，导致患者频服、过服寒凉之物，导致其机体正气损耗，阳气受损，或者或素体阳虚的情况。此外，根据“阳化气，阴成形”，阳虚不能温煦五脏、筋脉、阴阳互根，五脏之阳不振，功能障碍则难生血、化津功能丧失；反之，阴不足，人体物质需求无法满足，则各脏腑功能难以正常发挥，患者多有尿急、尿频、尿赤、尿瑟等下焦湿热之症，因此临床給药时应当依据病情、症状酌情添加泽泻、苦参、生地、车前、黄柏等清热利湿的药物。在用药时，段老师尤其重视苦参的应用，根据多年用药经验，他认为苦参清热燥湿、祛风解毒的功效，可使其在痿证治疗中发挥良效，而这一观点，与“苦参丸”（出自《圣济总录》）属意相近，配以青风藤等舒筋活血、通络止痛的药物，有助于患者肢体功能的恢复。段老师认为马钱子能够达到极佳疗效，其可祛风利湿、散寒通络、清热解毒、活血消肿止痛的作用, 马钱子含有番木鳖碱，能使脊髓、延髓和大脑皮层兴奋，从而增强骨骼肌紧张度，改善肌肉无力状态，还能增强嗅听及痛觉，因其有剧毒临床上应慎用，但如若辩证正确，用量得当，服法妥善，非但不会中毒，且奏奇功。

此外，段老师在痿证治疗中, 还十分重视引经药的应用, 此对痿证获效起着很大作用。如上肢痿软无力, 常用片姜黄、桂枝; 下肢病变者, 常用独活、怀牛膝、五加皮; 腰背无力者可加川断、杜仲、狗脊、功劳叶; “择时施治”是段老师治疗痿证的又一重要特色。他认为痿证的服药时间最好在早晨与夜晚睡前各服 1 次, 早晨大自然中之气多处于升发状态有利于药效的发挥,控制病情发展, 夜间气多收敛，归于体内，可以使药物在体内充分布散。

5.案例分析

史振民，男，66岁，农民，2000年时自觉无诱因出现腿部不适未重视，2005年7月劳累后淋雨开始时出现腿疼，腿沉，打颤，行走吃力，在当地医院住院治疗，症状无缓解，后确诊为“临床孤立综合征”，给予激素冲击及其他治疗，症状消失痊愈出院。2014年至2016年复发两次，症状更为严重，出现双下肢瘫痪，肢体麻木，视物模糊，全身困重，小便频数，大便干；于2016年06月06日门诊求治。就诊时证见双下肢行走困难，走路时摇摆易跌倒，全身酸困无力，肢体麻木，怕冷，心慌，偶有眩晕，纳眠欠佳，舌淡，苔白腻，脉沉细。脉证合参。用补中益气汤为主方加减，黄芪30g，党参15g，当归15g，升麻10g，陈皮12g，白术15g，川断15g，川牛膝15g、巴戟天30g，淫羊藿30g，杜仲15g，酒黄精15g，北柴胡12g，甘草6g。后在多次就诊中，依据四诊情况，在原方基础上加入白芍15g，秦艽15g、木瓜15g、忍冬藤30g、炒苍术12g，炒薏苡仁30g、黄柏12g、牡蛎30g地龙15g，葛根30g，患者坚持服药3年多后，症状明显好转，现在已经回归正常工作，可开车。本案例病症复杂繁多，病情多变，病因以湿寒入侵为主，患者就诊时机为夏季，然脉细、四肢冰冷，头为诸阳之会，背为督脉循身的部位，四肢则为诸阳之末，根据患者病症阴邪遏制阳气，阳微阴胜，气血运行瘀滞，因此在治疗时应将益气温阳通阳作为重点，采用温阳通阳之药品，振奋阳气，驱逐阴邪促使阳气复通，助气血运行恢复常态。药用黄芪、党参益气健脾，秦艽祛风利湿、散寒通络、淫羊藿、巴戟天补肾壮阳，强壮筋骨；患者病久以杜仲、川断平补肝肾，川牛膝隐血下行。药症相符，故顽疾得以治愈。

6小结

  段老师在临床工作50余载，在痿证的治疗中积累了丰富的经验，他根据经验提出：痿证主要病因为正气不足、五脏亏虚，加之外感湿热寒邪、失节、七情所伤、过劳、外伤等多因素干扰，病情出现或加重；痰浊、湿热、瘀血阻滞脉络、关节、经脉，气血闭阻而发痿证，换言之，痿证形成即可内而病，又可因外而发，病情错综复杂，各病机互为因果。李老师认为，痿症不离虚、热、湿、瘀、痰，而先天禀赋不足，则湿、热等外邪留滞，乘袭肝肾，导致精血亏损，下气不足，肝肾亏虚，因此痿证治疗中，要从肝肾辨治。只有辨证精辟, 选方准确, 用药灵活, 效果才能独特，获得疗效。