段海辰教授治疗眩晕经验

段海臣教授从医48载，治学严谨，宗古而不泥古，辨证认真，论治灵活，善于变通，使用“经方”或取其方义多个“时方”治疗内科疑难杂病。擅治疑难杂证，尤其对眩晕、头痛、三叉神经痛、面神经麻痹、多发性抽动症、顽固性失眠等治疗效果显著。现将段老师治疗眩晕的临床经验介绍如下：

段老师认为眩晕的病因多与情志不遂、饮食不节、病久体虚及年高肾亏、跌仆损伤等有关。病性不外乎虚、实两类。虚者为髓海不足或气血亏虚，清窍失养；实证多为风、火、痰、瘀上扰清空。其病变往往涉及肝、脾、肾等脏。眩晕的治疗以泻实补虚，平衡阴阳为基本原则。实证采用祛湿化痰、平肝熄风、清热潜阳。虚证当滋肝养肾、填精补髓、补益气血。但病变过程中，各证型可以相互转化或互相兼加，故临证时要予以注意。在临床辨证时，要紧抓痰、风、虚三个病理特点，分清标本虚实。采用几个“经方”合用或多个取义“时方”并用，往往取得良好疗效。

1.“无痰则不作眩”，从痰论治

《丹溪心法.头眩》曰：“无痰则不作眩，痰因火动”，认为眩晕多为气虚而痰挟火上攻所致。但并非一概从“痰”论治，故又指出：“眩者……盖虚极乘寒得之，亦不可一途而取轨也，又风则有汗，寒则挚痛，暑则热闷，湿则重滞，此四气乘虚而眩也”。段老师认为因“痰”导致的眩晕，多由过食肥甘厚味，或嗜酒过度，损伤脾胃，脾失健运，聚湿生痰，痰浊中阻，上蒙清窍，致使清阳不升所为。其临床表现为眩晕，头昏头重，视物旋转，如坐舟车，甚至不能站立，恶心呕吐，胸闷，纳少，舌苔白厚，脉弦滑。用自拟方“化饮熄风汤”治之，由温胆汤、半夏白术天麻汤及泽泻汤加减化裁而成（方一），共奏祛湿化痰，健脾和胃之效。如除上述见证外，患者以舌体胖大，舌苔白腻，脉弦滑为主要临床特征的，用自拟方“升清降浊汤”，其由苓桂术甘汤、清震汤、泽泻汤加减化裁而成（方二）。

方一：陈皮12g,姜半夏10g，茯苓15g，枳壳12g，竹茹12g，菊花15g，炒白术12g，天麻15g，泽泻30g，丹参15g，葛根30g，磁石30g，猪苓15g，仙鹤草30g，川牛膝15g，生甘草6g。

方二：茯苓15g，桂枝12g，炒白术15g，葛根30g，荷叶15g，泽泻30g，升麻15g，天麻15g，枳壳15g，竹茹15g，姜半夏12g，川芎15g，佩兰12g，苍术15g，甘草6g。

正如《金匮要略.痰饮咳嗽病脉证》曰：“病痰饮者，当以温药和之……；心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。”痰饮为阴邪，得阳则行，遇温则化，故借助“温药”振奋阳气，开发腠理，通调水道。痰饮病以本虚标实为病理特征，在治虚的同时，应采取行、消、开、导等法以祛邪，即《金匮要略方论本义》：“言和之，则不专事温补，即有行消之品”之意。方用姜半夏、陈皮健脾燥湿化痰，为“消法”；炒白术、茯苓、健脾制水，以绝痰饮之源，桂枝温阳化气，布化津液，为“开法”；泽泻、猪苓、苍术利水渗湿，导浊阴下行，为“导法”；枳壳行气开胸除闷，为“行法”；天麻、菊花清肝熄风；磁石平肝潜阳；竹茹、佩兰化痰止呕；川牛膝、丹参、川芎活血化瘀；葛根、升麻、荷叶升举清阳，止眩；仙鹤草补虚固脱（有提高耳血管灌流，改善眩晕作用）；甘草调和诸药。

2.“诸风掉眩，皆属于肝”，从肝论治

《素问.至真要大论》曰：“诸风掉眩，皆属于肝”。《素问.至真要大论》曰：“厥阴之胜，耳鸣头眩，愦愦欲吐”。肝为风木之脏，内寄相火，体阴用阳，其性刚，主升主动，且肝脉连目系，与督脉会于巅顶，由忧郁或恼怒太过，肝失调达，郁结化火，阴伤风动，上扰头目而发病。临床表现为眩晕且头胀痛，耳鸣，口苦，急躁易怒，失眠多梦，劳累或恼怒时加重，甚至晕倒在地，面红目赤，舌红苔黄，脉弦数。此证属肝风内动，上扰清窍所致。故以平肝潜阳、清热熄风为治法，选用天麻钩藤饮加减化裁治之。

天麻15g，钩藤15g，菊花15g，夏枯草30g，僵蚕15g，石决明30g，生牡蛎30g，丹皮15g，生地15g，炒栀子10g，川牛膝15g，黄芩12g，桑叶15g，生甘草6g。

方用天麻、钩藤、石决明、僵蚕、生牡蛎平肝潜阳熄风；夏枯草、黄芩、炒栀子、菊花、桑叶清泄肝火；丹皮、生地凉血滋阴；川牛膝补益肝肾，引血下行；甘草调和诸药。

3.“髓海不足则脑转耳鸣，胫酸眩冒”，从虚论治

3.1肾精不足，脑髓失养。《灵枢.海论》曰：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”。肾藏精，主骨生髓通于脑，脑为髓海。因年老肾亏，或房劳过度、体弱多病导致肾精不足，髓海空虚，脑失其养而发眩晕。临床表现为眩晕日久,呈阵发性发作，腰膝酸软，多梦健忘，或耳鸣，遗精滑泄，或颧红咽干，五心烦热，舌红苔少，脉细数。方选杞菊地黄丸滋肾养肝，填精补髓治疗之。

熟地黄15g，山萸肉15g，生山药15g，丹皮12g，茯苓15g，泽泻30g，枸杞子15g，白术12g，菊花15g，天麻15g，白蒺藜15g，生龙骨30g，生牡蛎30g，仙鹤草30g，荷叶15g， 生甘草6g。

方中熟地黄、山萸肉、生山药滋补肾阴；泽泻渗湿泄浊；丹皮清泄虚热；天麻、菊花、白蒺藜、生龙骨、生牡蛎平肝熄风潜阳；茯苓、白术健脾祛湿；荷叶升举清阳；甘草调和诸药。

3.2气血亏虚，清阳不展。《内经》指出“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”。久病体虚，后天脾胃损伤，气血生化不足，或因各种出血致气血亏虚，脑失所养而发眩晕。临床表现为眩晕，劳累后诱发或加重，面色萎黄，乏力懒言，心悸心慌，舌淡苔白，脉细无力。方用归脾汤、生脉饮、桂枝汤合玉屏风散加减治疗。

生黄芪30g，白术12g，太子参15g，麦冬15g，五味子12g，桂枝10g，生白芍15g，防风10g，丹参15g，炙远志12g，炙百合15g，黄精15g，龙眼肉15g，生牡蛎30g，炙甘草6g，仙鹤草30g，生姜3片。

方中太子参、生黄芪益气；麦冬、五味子、生白芍、龙眼肉养血；炙远志、炙百合、丹参养心安神；白术、炙甘草、生姜调和补中，以资气血之源；防风有生清燥湿之性，以升清展阳；桂枝温阳化气，布化津液；生牡蛎熄风止眩；黄精、仙鹤草有益气固脱的作用。

案例：

黄某，男，58岁，退休干部。2014年4月10日初诊。主诉：间断头晕2年，加重半年。两年前患者无明显诱因出现头晕，持续5-10分钟后缓解，无耳鸣及听力减退，症状时发时止，多次于西医院就诊，无明显疗效。近半年来，头晕逐渐加重。症见眩晕，头昏头重，严重时视物旋转，如坐舟车，甚至不能站立，恶心呕吐，胸闷，纳可，形体肥胖，平素多食肥甘厚腻，常饮酒，舌苔白厚，脉弦滑。既往有高血压病史10余年，否认其他病史。辅助检查：颅脑CT示双侧基底节区腔隙性脑梗塞；彩超示双侧颈动脉粥样硬化样改变。西医诊断：后循环缺血。中医诊断：眩晕，证属痰湿中阻。病机概要：痰湿中阻，上蒙清窍，清阳不升。治以化痰祛湿，健脾和胃。方用化饮熄风汤：陈皮12g，姜半夏10g，茯苓15g，枳壳12g，竹茹12g，菊花15g，炒白术12g，天麻15g，泽泻15g，丹参15g，葛根15g，升麻10g，磁石20g，仙鹤草30g，川牛膝15g，生甘草6g。7付，水煎服，早晚各一次温服。二诊：1周后复诊，患者头晕症状明显减轻。原方续服20余剂，诸症悉除，一如常人。

按语：患者平素过食肥甘厚味，嗜酒过度，损伤脾胃，脾失健运，聚湿生痰，痰浊中阻，上蒙清窍，致使清阳不升。方中半夏、陈皮、竹茹温凉兼备，共奏化痰之功；枳壳辛苦温，行气开胸除闷；炒白术、茯苓健脾制水，以杜生痰之源；泽泻通条水道，使清阳得升；天麻、菊花清肝熄风；磁石平肝潜阳；川牛膝、丹参活血化瘀；葛根、升麻升举清阳，止眩；仙鹤草改善循环，善治眩晕；甘草调和诸药。

（作者：徐进杰）