医案-顽固性头痛案

某某，女，28岁，2年前无明显诱因出现左侧颞部发作性搏动样疼痛，经前期加重，发作前眼前有黑点、波纹，畏光，脱发，畏寒怕冷，恶心，口淡，食欲欠佳，不易入睡，二便正常，于国外医院就诊，完善相关检查，结果基本正常，医生以其无病不予治疗，应患者要求，予以布洛芬胶囊口服。近日回国探亲，头痛再发，为系统治疗，遂来我科。询问患者平日身体状况，提及经常容易感冒，易劳累，察其舌脉，舌淡暗，苔薄白，脉细。诊断为头痛病，辩证为气虚血瘀证，治以益气活血化瘀，方以通窍活血汤加减，方药如下：赤芍 川芎 桃仁 红花 麝香 红枣 老葱 7付，水煎服，分早晚两次温服。

二诊：患者头痛明显减轻，发好转，前日夜间着凉，喷嚏频作，流水样涕，昨日全身浮肿，以颜面部及四肢为重，畏寒怕冷加重，腰酸，追问病史，有发作性水肿病史10余年，劳累后加重，期间各项辅助检查均未见异常，未系统治疗。舌淡、苔腻稍黄、脉细，诊断为水肿病，辩证为脾肾阳虚证，以苓桂术甘汤合防己黄芪汤加减治疗，方药：桂枝12g、茯苓30g、白术30g、甘草5g、黄芪30g、木瓜30g、防己12g、附子6g、滑石粉15g、泽泻15g、麻黄9g。7付，水煎，附子先煎40分钟，去除毒性后，再入他药，分早晚两次温服。

三诊：浮肿消退，头痛未发，月经第1天，下腹部冷痛，有少量血块，急躁易怒，舌暗、苔白，脉弦细，辨病属于月经病，证属气滞血瘀，以血府逐瘀汤活血化瘀、行气止痛，方药：炒桃仁15g、红花12g、赤芍12g、当归20g、川芎15g、地龙15g、桔梗12g、川牛膝30g、北柴胡12g、炮姜12g、麸炒枳壳12g、炙甘草5g、丹参30g。3付，水煎服，分早晚两次温服。

四诊：头痛未发，月经正常，轻微浮肿，畏寒喜暖，腰酸，食欲欠佳舌淡胖、苔白腻、脉细，为水肿病，脾肾阳虚证，守二诊方3付，无热相，去滑石粉，食欲不振加炒麦芽30g、砂仁6g，共10付；另予以附子18g，前三日每次加入6g，用法同前。

随诊：头痛、浮肿皆愈，余证皆解，已出国工作。

按语：

古人云：“久病入络， 痼疾必瘀”，头痛两年，时发时止，必有瘀血停于脑窍，又病久者，邪伤其正气，易感冒、劳累、脉细等皆为正气亏虚之象，回国探亲，旅途劳累，劳倦伤身，正气更虚，气为血帅，气虚无力行血知血瘀加剧，从而头痛再发，通窍活血汤以芳香走窜之麝香直达病所，畏寒怕冷，提示存在阳虚，桃仁炒后去除寒性，老葱、生姜通阳散寒，，加入大量黄芪补气，气血并治，兼顾阳虚。二诊患者感受风寒，正所谓邪之所凑，其正必虚，患者素体虚弱，易感受外来之邪，寒为阴邪，易伤阳气，阳气虚衰，温煦之力减弱，则畏寒怕冷加重，体内水液代谢，全赖阳气温运气化，脾阳不足，则运化水湿功能失职，肾阳不足，则蒸腾气化功能减退，两者具衰而致水液运行障碍，蓄积体内，泛溢躯体发为浮肿。苓桂术甘汤温阳化饮、健脾利湿；防己黄芪汤益气除湿、利水消肿，峻急而不伤正；外感风寒之邪，加麻黄，合桂枝、甘草，取麻黄汤之意，祛寒解表，素体虚弱，方中有黄芪等扶正之药，又无伤正之虞；加辛温大热之附子，助阳，兼顾脾肾；舌苔稍黄，提示体内湿郁化热之势，加入滑石粉，合甘草，取六一散清热利湿之功，又可防附子温燥之性太过；全方标本兼治、内外兼顾、寒热并用。三诊患者月经来临，痛经，有血块，结合舌脉，为气滞血瘀证，以血府逐瘀汤为主，更大量丹参以增强活血化瘀之功，量大力专，效仿大承气汤“浚下存阴”，急则治其标，去实就虚；腹部冷痛，以炮姜温经散寒止痛。四诊残留轻微浮肿，及其他一派虚弱之象，当以缓药解之，慢病守方，继续以苓桂术甘汤合防己黄芪汤加减治疗，食欲不振加入温脾开胃、化湿行气之砂仁，健脾和胃之炒麦芽。方中有附子附子辛温大热，不宜久服，遂前3付中加入附子，以温肾阳，改善冷痛之症，后7付未加。病程之中既能标本兼治、表里兼顾、寒热并用，又不拘泥于本虚之证，“有是证用是药”，审证求因，考虑周全，用药果断。