医案-头顶冒血案

患者冯某，男，55岁，未婚，以“头顶冒血9月余”为主诉于2016年6月15日就诊，患者9月前无明显诱因出现头顶冒血，主要为巅顶处，呈间断性渗血，同时出现头汗，视物模糊，头晕，左肩疼痛不适，纳可，因母亲重病在身需起夜照顾，睡眠质量差，小便正常，大便干。舌红少津、苔黄、脉弦细。辅助检查：CT提示脑梗塞。既往史：高血压病、2型糖尿病、脑梗塞病。中医诊断：中风，血症，肝阳上亢证；西医诊断：1.脑梗塞病2.高血压病3.2型糖尿病。治疗：泻火解毒，清上泄下，予以凉膈散。生大黄12g、朴硝12g、甘草9g、山栀子仁、薄荷30g、黄芩30g、连翘9g、苦杏仁12g、竹叶12g、蜂蜜适量，5付，水煎服，日1付，分早晚两次凉服。

按：结合患者既往疾病，高血压病在中医多对应眩晕，为肝肾之阴不足，阴不潜阳所致，脑梗塞即为中风，基本病因为肝肾亏虚，2型糖尿病对应消渴，为肺胃肾之阴耗伤，本质为肾因不足，可见三者皆为下焦虚损而致肝阳亢胜于上所致，可推测患者为阴虚体质。而体质是人体特性，机体生理功能的正常维持及疾病的产生都是在体质的基础上形成的，中医对疾病的治疗讲究整体观念，这里的“体”即为体质，故在治疗时应重视体质的把握。患者素体阴虚，出现视物模糊即为肝阴不足不能濡养眼窍的表现，头晕、双下肢活动不遂即为中风病的表现，为肝肾亏虚，阴液不能濡养下肢所致；然而患者还有巅顶处间断性冒血，血行多由热迫，结合舌红、苔黄，可确定有火热之邪，然而此处火热之邪常被误认为肝火，为肝火上炎所致，但王教授认为此处火热为中、上焦之邪，“但头汗出”即可证明，迫使肝阳所携上行之血妄行而出，而肝火则多兼见目赤、耳鸣、急躁易怒等症状。所以该患者病机为下焦阴虚为本、中上焦实热为标，使用滋阴只要必增上部之热，故先以凉膈散原方泄火通便、清上泄下以治标，凉服增强清热之效。

二诊：2016年6月25日就诊，头顶冒血未见明显好转，大便稍溏泻，2-3次/天。舌红、苔白、脉弦细。给予四生丸加减以清热凉血兼能顾阴，处方如下：生地黄15g、艾叶9g、侧柏叶30g、荷叶9g、甘草10g，因照顾老母亲就诊不便，给予14付，水煎服，日1付，分早晚两次凉服。

按：患者舌苔转白、大便无干结，看似热盛之邪，但阴虚之体易生热，尚且巅顶之出血还未好转，可知内有“伏火”，予四生丸出自《妇人大全良方》，为凉血止血常用方剂，而《孙真人食忌》中记载侧柏叶可治头发不升，可知其可走上疗头部之病，故加大方中侧柏叶用量增强以加强头部凉血止血之功，方中生地黄为补阴常用药物，有填精益髓之效，兼能顾护患者体质，滋养下焦之阴，患者稍有大便溏泄，恐泻不能自愈而伤正，加入甘草清热兼能补护中焦，全方药味精少，价格低廉。

三诊：2016年7月9日就诊，患者入诊室门即诉“大夫，我的病好多了，手脚也麻利了”，详询情况，头顶冒血缓解明显，起夜次数多时才会出现，下肢活动基本正常，二便正常。舌脉如前。守2016年6月25日方，加山药30g，21付，水煎服，日1付，分早晚两次凉服。

按：古人云：效不更方，患者病情明显好转，仅于劳累后出现，劳累后正气愈虚，虚则病邪滋生，在原方基础上加入山药，以平补肺脾肾三藏。加入山药有以下几点意义：一、患者劳累后病情较重，以山药补虚；二、患者素体阴虚，结合糖尿病病史，多为肺、胃、肾三藏亏虚，以山药平补三焦；三、脾、肾分别为先、后天之本，脾肾得补，则它脏可养，肝充则阳不能亢于上，心实则眠好。

四诊：2016年8月1日就诊，患者未见头部出血，舌淡红、苔薄白，脉弦细较前减轻、偏于正常。守2016年7月9日方再进14付，水煎服，日1付，分早晚两次温服，服后停药，嘱避免劳累。

2017年3月30日，患者为其母代诉就诊，询问其情况，症状未发。就诊完毕后索要名片10余张，问其缘由，患者诉其多方就诊之杂病在此而愈，且每付药花费平均才5-6元，公园所见朋友见其气色红润、精神百倍，纷纷询问就医情况，因多为老年人，平素慢性疾病较多，皆想来此诊治。