医案-郁证案

柴某，男，49岁，于2018年06月11日就诊，以“自觉头部发紧2个月”为主诉，患者2个月前无明显诱因出现头皮发紧，视物模糊，善太息，表情淡漠，烦躁，食欲差，舌红、苔薄白、脉弦。既往2型糖尿病史3年、高血压病史5年、脑梗塞病史3个月。查体：无明显阳性体征。诊断：中医诊断：郁证（肝郁气滞、肝肾阴虚），西医诊断：1.焦虑抑郁状态2.2型糖尿病史3.高血压病4.脑梗塞。方药：北柴胡12g，麸炒枳壳12g，白芍炭10g，甘草6g，川牛膝10g，桔梗6g，酒女贞子15g，墨旱莲15g，巴戟天菊花12g，钩藤30g，谷精草10g，烫水蛭6g。

2018.06.20：头部不适好转，舌红少津，脉弦。守上方墨旱莲改为20g。

2018.07.02：诸症好转，守2018年6月20日方。

2018.07.13：头部不适消失，舌淡、苔白、脉细。守2018年6月20日方墨旱莲加至30g，服毕停药。

按语：高血压、糖尿病、脑梗死在中医分别属于眩晕、消渴、中风病，根本病因皆为肝肾亏虚于下，可推断该患者素体阴虚，加之患者3个月前于体检时发现脑梗塞，造成患者精神压力增加，情志失常，合而为病。此郁证发展看似病程较短，但因体质原因，直接进入肝肾期，治疗以疏肝、补肝肾。药用四逆散为基础疏肝透邪解郁，以怀牛膝、桔梗调节全身气机，二至丸补肝肾之阴，同时配合谷精草、菊花、钩藤既能清肝明目，又能防止肝气疏泄失常导致肝阳再次亢盛于上重新引发中风、眩晕等。复诊过程中，保持所用方药基本未变，因体质之形成非一朝一夕之功，慢病守方、效不更方，在认识病因并经临床验证有效后，逐渐加大墨旱莲用量以达快速治本之效。