医案-中风病重视补气理论案

刘某，男，52岁，主因“意识丧失1年余，咳痰不畅2月余”为代主诉入院治疗。患者于2017年6月9日因外物击中头部，意识丧失，当即就诊于驻马店市153医院，诊断为“脑出血”，行去骨瓣减压术、颅内血肿清除术及气管切开术，余治疗不详，术后神志昏迷。后前往多家医院就诊，未见明显好转。现症见：意识障碍，气管切开状态，氧气吸入，咳嗽、咳白痰，鼻饲管饮食，鼻饲饮食，二便失禁。体征：血压115/65mmHg。舌质红、苔腻、脉滑数。诊断：中风 痰蒙清窍证。

2018年12月3日一诊：人参30g，麸炒白术30g，茯苓20g，甘草5g，陈皮12g，黄芪30g，干姜3g，细辛3g，醋五味子15g，姜半夏12g。5剂，水煎服，分两次，鼻饲服用。

2018年12月08日二诊：患者咳痰稍有减少，余症同前。守上方，黄芪加至50g，3剂，水煎服，分两次，鼻饲服用。

按：患者诊断为中风病-痰蒙清窍证，且有咳嗽咳痰，治疗在化痰基础上，结合患者神志丧失而长期卧床，遵《内经》之“久卧伤气”，虽无明显气虚之象，仍以四君子汤合黄芪补气，既能扶正，又能健脾以去除痰之源。

2018年12月11日三诊：痰液减少，色转黄，去甲肾上腺素泵入血压维持于80-95/110-125mmHg之间。舌质红、苔黄腻、脉沉滑。处方：人参50g，麦冬30g，醋五味子20g，川贝母10g，黄芪50g，黄芩12g，甘草20g。5剂，水煎服，分两次，鼻饲服用。

按：患者痰液偏黄，舌红、苔黄腻，为痰蕴化热之象。然补气之药多温燥，此患者若不用补气之药则不能久虚不能去邪，以补气药与清热之药合用，去除温热之性，兼以清热，留补气之功无虞，两者合用才可标本兼顾。

2018年12月17日四诊：咳嗽咳痰减少，嘱去甲肾上腺素减少用量。舌质红、苔黄腻、脉沉滑。处方：人参80g，麦冬30g，醋五味子20g，川贝母10g，黄芪80g，黄芩12g，甘草20g，升麻6g，北柴胡6g，麸炒枳壳12g，桔梗6g。5剂，水煎服，分两次，鼻饲服用。

2018年12月23日五诊：无明显咳嗽咳痰，去加肾上腺素已停用1天。舌质红、苔黄腻、脉沉滑。上方黄芪增加至100g，再进5剂，血压无明显波动情况下，去除去加肾上腺素泵入装置。

2018年12月29日，血压基本正常，无明显咳痰，已试行气管封堵。

按：患者神志丧失，倦怠、乏力、气短等气虚之象不能表述，然患者血压偏低，此即为正气大虚之表现。以重剂人参、黄芪补及正气，兼用升麻、柴胡、桔梗助正气升发，与枳壳合用又能升降相宜，调节全身气机，此处久卧之人见气虚之象者，必比素人气虚更甚，直虚大行补气之法。