医案-运用虫类药治大面积脑梗死案

王某，男，59岁。2017年7月14日初诊。

主诉：言语不能、右侧肢体瘫痪伴疼痛2个月。

现病史：2个月前患者突发意识模糊，言语不能，右侧肢体瘫痪伴疼痛，不能行走和抬手，不伴有疼痛、恶心、呕吐、四肢抽搐等症状，遂至某三甲医院NSICU住院治疗，急查头颅CT未见明显异常，患者病情进行性加重，行经股动脉全脑血管造影及动脉溶栓治疗，复查造影左侧颈内动脉及其分支显影良好，给予对应治疗后，症状基本稳定。刻诊：神志清，精神差，右侧肢体瘫痪伴疼痛，言语不能，饮食、饮水呛咳，纳可，眠差，大便可，小便排出困难。舌质暗、苔白，脉弦滑。既往史：高血压病史8年，2型糖尿病病史3年，血压、血糖控制不佳。

中医诊断：中风病—恢复期（风痰瘀阻）。

治法：搜风化痰，行瘀通络。

处方：半夏白术天麻汤合解语丹加减。姜半夏12g，炒白术12g，天麻15g，远志15g，石菖蒲20g，炒僵蚕15g，茯苓12g，炙甘草5g，全蝎10g，赤芍12g，桑枝30g，川牛膝15g，伸筋草30g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚2次分服。

二诊（2017年7月21日）：患者右侧肢体疼痛减轻，纳眠差，小便排出困难缓解。舌质暗、苔白，脉弦滑。诸症稍轻，效不更方，守上方加姜黄15g，再予7剂，水煎服，每日1剂，早晚2次分服。

三诊（2017年7月28日）：患者表情疲惫，面色黄，右侧肢体疼痛减轻，饮食、饮水呛咳减轻，小便不畅。舌质淡暗；脉弦细。患者有正气虚损的表现，治宜益气活血通络，调整处方如下：黄芪30g，太子参30g，赤芍15g，牡丹皮15g，丹参15g，红花12g，全蝎12g，蜈蚣2条，甘草6g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚2次分服。

四诊（2017年8月6日）：患者精神可，右侧肢体疼痛明显减轻，饮食、饮水呛咳减轻，纳少，眠可，二便可。舌质淡暗，脉弦细。慢病守方，守2017年7月28日方加炒神曲、炒山楂各30g以消食化滞，再予14剂。

按语：患者平素饮食不节，脾失健运，外感风邪，则风痰阻络，气血运行不畅，经脉失养，则见肢体瘫痪、疼痛；风夹痰瘀上蒙头窍，下阻水液通路，则见言语不能、小便不畅。故以搜风化痰、行瘀通络为治则。方中半夏燥湿化痰；石菖蒲豁痰开窍；远志助石菖蒲祛痰开窍，安神利语；天麻平肝息风；全蝎、僵蚕增强天麻祛风通络之效；白术运脾燥湿；茯苓健脾渗湿；赤芍行瘀止痛；桑枝、川牛膝、伸筋草舒筋活络止痛；甘草调和诸药。诸药合用，共奏祛风痰、行气血、通经络、开舌窍之效，使风灭痰消而语利。二诊，加用姜黄以增强活血通经止痛之功。三诊，患者初显虚象。中风病，病程较长，病久气血阴阳亏虚，无力鼓动血运，血滞于经，则见虚实夹杂之证。《素问·痹论》曰：“病久入深，荣卫之行涩，经络时疏，故不痛。”叶天士《临证指南医案》亦曰：“凡经主气，络主血，久病血瘀”“初为气结在经，久则血伤入络”。由此，久病多有瘀。又《素问遗篇·刺法论》载：“正气存内，邪不可干。”《素问·评热病论》载：“邪之所凑，其气必虚。”人患病说明已有正气不足，用一个字形容就是“虚”；病久邪气必然会进一步损伤正气，故久病多虚。因此，王教授认为中风病日久也多见正虚血瘀，此时用药应虚实兼顾，补正气与化瘀血并重，故调整方药，重用黄芪、太子参以补正气；丹参以益气活血；赤芍、牡丹皮、红花以活血化瘀；全蝎、蜈蚣以搜风通络；甘草益气补中，调和诸药。王教授重视全蝎、蜈蚣、僵蚕、地龙等虫类药在中风病中的应用，其认为虫类药均为血肉有情之品，可用血肉有情之品补血肉有情之身，同时虫类药善攻窜，搜风通络之力更强，对于久病正虚邪恋之证，多有奇效。