医案-炙甘草汤治中风后心悸案

廉某，男，69岁。2017年5月25日初诊。

主诉：左侧肢体活动不利20年，加重伴间断头晕、心慌3天。

现病史：20年前患者无明显诱因出现左侧肢体活动不利，伴意识模糊，急来我院就诊，诊断为脑梗死，对症治疗后症状缓解。3天前无明显诱因出现左侧肢体活动不利加重，伴有肢体麻木，无力，头晕，视物旋转，纳一般，眠差，大便干结，小便可，活动后胸闷、心慌。舌质淡暗、苔白，脉缓。既往史：冠脉支架植入术后5年。

西医诊断：脑梗死。

中医诊断：中风病后遗症期（气虚血瘀）；心悸。

治法：补气活血通络。

处方：补阳还五汤加减。党参30g，黄芪20g，白术30g，茯苓15g，炙甘草5g，当归30g，川芎12g，桃仁15g，红花12g，赤芍12g，地龙15g，大黄6g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚2次分服。

二诊（2017年6月1日）：患者诉诸症好转，但心慌、胸闷加重，脉结。中医急则治其标，以益气滋阴、通阳复脉为主，方用炙甘草汤加减。炙甘草45g，桂枝30g，人参45g（另煎兑服），生姜20g，麦冬40g，地黄30g，大枣10枚，炒火麻仁35g，阿胶30g（烊化），生白芍15g。7剂，加清酒煎服，阿胶烊化，冲服，每日1剂，早晚2次分服。

三诊（2017年6月10日）：患者心慌、胸闷减轻，大便干。舌质淡暗，脉结代，效不更方，在2017年6月1日方基础上调整生白芍为20g，加强滋阴通便之效，再予7剂。

四诊（2017年6月20日）：患者心慌、胸闷明显减轻，大便好转。舌质淡暗，脉结代。中医慢病守方，继续守2017年6月10日方，再予7剂，以巩固治疗。

按语：患者中风日久，损伤正气，气虚运血无力而致血瘀，气虚血滞，无以濡养四肢百骸、头脑诸窍，则见肢体麻木、无力、头晕、心慌，病性虚实夹杂，治当扶正祛邪，标本兼顾，以补气活血通络为主，方用补阳还五汤加减。方中用党参、黄芪补中益气；血瘀属肝，除风先活血，故配伍当归尾、川芎、桃仁、赤芍、红花入肝，行瘀活血，疏肝祛风；加入地龙活血而通经络；白术健脾；茯苓宁心安神；患者大便干，给予大黄通便。

二诊时，患者心慌、胸闷加重，脉结。《伤寒论》第177条：“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”条文中的“伤寒”二字，大多数医家认为，太阳表证，而在太阳病篇里又分别论述了中风、伤寒、风温等病证，可见太阳病篇的伤寒应为狭义的伤寒。而《医宗金鉴》云：“炙甘草汤，仲景伤寒门，治邪少虚多，脉结代圣方也。”因此，王教授认为，炙甘草汤主治证应为表里同病，虚实夹杂，但以里证、虚证为主，故原文中只列出“脉结代，心动悸”为主的特征性表现。故王教授在临床用此方时，如仲景所言，需抓其主症，据一点而攻其全局。本病患者有脑梗死、冠心病病史；久病损伤正气，耗气伤阴，阴损及阳，可致阳气不振，阴血不足，血脉无以充盈，加之阳气不振，无力鼓动血脉，脉气不相接续，故脉结代；阴血不足，心体失养，或心阳虚弱，不能温养心脉，故见心动悸。治宜益气滋阴、通阳复脉为主，方用炙甘草汤加减。方中以生地黄滋阴养血为君，《名医别录》谓地黄：“补五脏内伤不足，通血脉，益气力。”重用炙甘草以加强气血阴阳共补之效；配伍人参、大枣益心气，补脾气，以资气血生化之源；阿胶、麦冬、麻仁滋心阴，养心血，充血脉，共为臣药。佐以桂枝、生姜辛行温通，温心阳，通血脉，并使阿胶、麦冬、麻仁等厚味滋腻之品滋而不腻。用法中加清酒煎服，以清酒辛热，可温通血脉，以行药力，是为使药。患者大便干结，加用生白芍以养血滋阴通便。诸药配伍，滋而不腻，温而不燥，使心得养，阳得续，脉道利，正气来复则诸症可愈。