医案-脑血管病后“食已则吐”案

张某，83岁。2017年8月3日初诊。

主诉：右侧肢体活动不利，伴恶心呕吐1月余。

现病史：1个月前患者右侧桥臂梗死，右侧肢体活动不利，行走不稳，头晕，恶心、呕吐，至当地某三甲医院住院，予以抗血小板聚集、营养脑神经、抑酸护胃等治疗，住院期间恶心、呕吐症状呈进行性加重，稍动即吐，稍食即吐，予以鼻空肠管，鼻饲营养液。刻诊：神志清，精神差，右侧肢体活动不利，行走不能，头晕，恶心呕吐，稍食即吐，稍动即吐，左侧眼睑闭合不全，左侧鼻唇沟变浅，口角偏向右侧，反应稍迟钝，听力减退，留置鼻空肠管，眠可，大便秘结，数日未行。舌质暗、苔黄腻，脉滑。

中医诊断：中风病（胃肠积热）。

治法：行气通腑，泄热止呕。

处方：大黄甘草汤加减。大黄5g，瓜蒌15g，浙贝母15g，麸炒枳实10g，槟榔10g，甘草6g，石菖蒲15g，化橘红15g，麸炒白术30g，砂仁6g（后下），茯苓12g，生姜3g。6剂，水煎服，每日1剂，早晚2次分服。

二诊（2017年8月10日）：家属代诉，呕吐次数较前减少，日5～6次，可经口少量进食，咯吐少量口腔分泌物，大便已通，仍腹胀。舌质暗、苔黄稍腻，脉弦滑。效不更方，仍以“行气通腑，泄热止呕”为治则，方选大黄甘草汤加减，加用橘红以化痰涎；加用枳实、大白以增行气通腑之效。处方：大黄9g，甘草10g，枳实12g，半夏15g，槟榔12g，橘红15g，生姜5g。6剂，水煎服，每日1剂，早晚2次分服。

三诊（2017年8月19日）：诉诸症均较前好转，可在家人搀扶下行走，鼻空肠管已拔除，可经口进半流质食物，纳差，不思饮食，食后或服药后仍呕吐，日2～3次，诉服上方3剂后大便偏稀，故后3剂将大黄减至3g，现大便尚可，仍偶腹胀。舌质暗、苔黄稍腻；脉弦滑。患者呕吐基本已止，腑气已通，缓则治其标本，故以行气通腑，健脾消食为治则，方选大黄甘草汤合健脾丸加减。处方：党参20g，半夏12g，砂仁6g（后下），枳壳12g，生姜10g，甘草5g，鸡内金30g，神曲30g（包煎），麦芽30g，陈皮12g，白术20g，大黄5g。6剂，水煎服，每日1剂，早晚2次分服。

四诊（2017年8月24日）：诉诸症均好转，可行走数十米，偶情绪激动及紧张时呕吐，呕吐物为少量胃内容物，大便可，1～2日一行。舌质暗、苔黄；脉滑。患者情绪激动及紧张时呕吐，考虑其病机为肝郁气滞，胆气扰心，故气逆而上以致呕吐，治疗上予以心理疏导，中药以“疏肝健脾，行气止呕”为治则，方选健脾丸加减。处方：枳实12g，人参30g（另煎兑服），白术40g，茯苓12g，炙甘草6g，麦芽30g，半夏15g，生姜3片，黄连6g，神曲30g（包煎），厚朴15g，桂枝10g，陈皮15g。10剂，水煎服，每日1剂，早晚2次分服。

1个月后随访，患者呕吐已止，诸症好转。

按语：《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》云：“食已即吐者，大黄甘草汤主之。”方中大黄苦寒，涤荡胃肠之留饮宿食，治心腹痞满，推陈致新；甘草补脾胃，泻心火，调和诸药。患者桥臂梗死后恶心、呕吐，食已则吐，稍动即吐，且大便秘结。《素问·至真要大论》曰：“诸逆冲上，皆属于火。”王冰曰：“食入即吐，是有火也。”实热壅滞胃肠，阳明腑气不通，故胃气上逆而呕吐，呕吐因火热所致；火性急迫，故食已则吐，稍动即吐。患者恶心呕吐兼见大便秘结，燥屎内结，腑气不通，故因势利导，采取攻下之法，以降逆止呕；故首诊及二诊时，方选大黄甘草汤加减，服药后腑气通降，中气得归，则呕吐止。三诊时，患者呕吐基本已止，腑气已通，症见食少难消，脘腹痞满，不思饮食，面色萎黄，倦怠乏力，反复呕吐，“吐下之余，定无完气”，必损伤脾胃，脾胃乃气血生化之源，故缓则治其本，以健脾消食为治则。四诊时，患者诉情绪激动及紧张时呕吐，考虑为神经性呕吐，隶属于中医学“呕吐”或“反胃”之范畴，病机为脾虚木郁克土，肝气犯胃。王教授常讲：“胃肠是人的第二大脑”，故焦虑、紧张等情绪波动时均可引起恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应。《景岳全书·呕吐》曰：“气逆作呕者，多因郁怒致动肝气，胃受肝邪，所以作呕。”本案中患者肝气郁滞，失于条达，上逆反胃，故致呕吐，治疗上以疏肝健脾、行气止呕为治则。肝气条达，以促进脾胃气机升降，故获效良好。