医案-丘脑梗死案

杨某，女，62岁。2018年5月6日初诊。

主诉：左侧肢体活动不利8个月，左侧肢体疼痛6月余。

现病史：患者于2016年7月13日在家中干活时，突然出现左侧肢体无力并摔倒，急诊至当地医院，头颅CT示脑梗死，经治疗后遗留有左侧肢体活动不利。6个月前左侧肢体逐渐出现麻木及疼痛感，四肢发凉，遇冷及入夜疼痛尤甚，需热敷方能减轻，经过多次治疗，效果不佳。现症见：左侧肢体疼痛，伴肢体麻木无力，稍有活动不利。平素烦躁易怒，纳可，眠一般，二便调。面色淡白，舌质淡暗，苔薄白，脉沉细涩。

西医诊断：丘脑梗死。

中医诊断：中风病（寒凝血瘀证）。

治法：温经养血通脉，行气止痛。

处方：当归四逆汤加减。当归15g，桂枝12g，芍药15g，细辛3g，炙甘草6g，通草6g，大枣8枚，郁金12g，葛根30g，川牛膝15g，炒酸枣仁30g，鸡血藤30g，姜黄10g。10剂，水煎服，每日1剂，早晚2次分服。

二诊（2018年5月18日）：患者诉左侧肢体疼痛、麻木感明显减轻，活动较前有力，走路稳当，眠可。守上方7剂继服。1个月后随访，诸症消失，告病愈。

按语：《素问·痹论》指出：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”故痛痹又称寒痹。《素问·举痛论》又指出：“寒气客则脉不通，脉不通则气因之则痛。”《金匮翼·痹证统论》载：“痛痹者，寒气偏胜，阳气少、阴气多也。夫宜通而塞则为痛，痹之有痛，以寒气入经而稽迟，注而不行也。”指出痛痹乃寒邪客体，血脉瘀滞，不通则痛。《素问·举痛论》曰：“经脉流行不止，环周不休。寒气入经而稽迟，泣而不行。客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”提出寒为阴邪，其性凝滞，寒邪留滞脉外，血流不畅，局部气血不足，不荣则痛，留滞脉内，阻滞气血运行，不通则痛。

本案患者久病体虚，加之寒邪客于筋脉，气血阻滞，内生瘀血，寒瘀互结，运行不畅，不通则痛。患者面色㿠白，脉沉细，考虑其有血虚之象；患者四肢发凉，疼痛遇冷加重，诊断为寒凝；再根据疼痛入夜尤甚，舌质暗淡，脉涩，诊断为血瘀，以此辨证为寒凝血瘀证。方用当归四逆汤温经散寒止痛，中医治疗痹证时强调“阳气并则阴凝散”；加郁金、炒酸枣仁行气解郁、宁心安神，川牛膝通利关节。诸药合用，使寒凝得除，瘀血得去，气机运行正常，进而疼痛和感觉异常症状缓解。