医案-从肝论治大便失禁案

王某，女，50 岁，2018 年10 月17 日初诊。主因“大便失禁半年”就诊，患者半年前无明显诱因出现大便失禁，多于 夜间出现，遍访多家医院无效，为求诊治，前来本院。现症见：神志清，精神可，大便失禁，多于夜间1～2 时小便时出现，偶有易怒，纳可，眠可，小便正常。舌淡、苔胖，脉弦细。既往史：1 年前因左上肢活动不利于当地医院行头颅CT检查，诊断为脑出血，治疗后症状好转。西医诊断：脑出血后遗症，中医诊断：中风(脾肾亏虚、兼有肝郁)，治疗以四君子汤加减，处方：党参、炭白术、麸炒山药、诃子肉、百合各30 g，茯苓15 g，炒煨肉豆蔻10 g，盐补骨脂、炙甘草各6 g，7 剂，每天1 剂，水煎分早晚2 次温服。

2018 年10 月26 日二诊：大便情况稍有好转，余同前。

守上方，7 剂，每天1 剂，水煎分早晚2 次温服。

2018 年11 月2 日三诊：大便失禁情况基本消失，无明显诱因出现双下肢红斑，伴有瘙痒。舌红、苔黄，脉弦。处方：炭白术、地肤子、徐长卿、炒薏苡仁各30 g，赤芍、牡丹皮、荆芥、防风、蝉蜕各10 g，苦参6 g，黄芪20 g。7 剂，每天1剂，水煎分早晚2 次温服。

按：患者以大便失禁为主要原因就诊，且多在夜间1～2 时出现，此时为天干地支之丑时，《素问·疏五过论篇》曰：“圣人之治病也，必知天地阴阳，四时经纪”，丑时足厥阴肝经经气生发，是以五脏之气肝气最为旺盛，肝气旺盛则乘以脾，引起大便失禁，并可有大便急迫。然正常之人同样为丑时肝气升发，何不染疾？王教授认为有以下2 个原因：其一：患者1 年前有脑出血病史，对应中医的中风病，中风病患者随时间迁延多有情志内郁，情志内郁则肝气疏泻失常，加之丑时肝气骤发，故见肝气乘克他脏。其二：大便失禁多由于脾、肾，脾主运化、升清，运化失常，清气不升，则为飧泻，肾司前后二阴，主二便，故大便失禁多责之于脾、肾，又患者中风病日久，多为本虚之体，故为脾肾亏虚；肝为木脏，木易克于土，加之肝气盛、脾脏虚，更易克之。综上则见丑时泄泻。其治疗既要治本，又要兼标，病本为脾肾亏虚，病标为肝气疏泻失常而盛，治疗以四君子汤及四神丸加减以补脾肾，加入百合解肝郁。世人必问：既以肝郁为本，何以单用百合也？盖因既知病邪之所在，以药简微导之即可达佳效，且丑时本为肝脏气盛之时，气盛得以见乘克他脏，表示其邪亦轻，以百合微疏肝气，使其正常循行则病可除。百合除可疏肝气之外，尚能安神，使之夜寐安则效倍也。值得注意的是，王教授在治疗大便障碍时白术、山药、甘草等药物多有生用、炒用、炭用的不同，临床常出现方同而药制法不同而疗效截然不同之病，如本患者以泄泻为主，药多以炒用，因药经火热之法则补益之功留存，寒凉、泻下之性去之，而治疗大便干等症时多以生用。