医案-癫痫案

案  杨某，女，76 岁，于 2007 年 7 月 15 日以“发作性晕厥”为主诉就诊。病人自诉无明显诱因出现发作性晕厥， 日发作3～5 次，吃饭、休息时均可发生，发作前有胸闷、心慌症状，发作时意识丧失，发病过程及详情病人不知。家人诉患者每次发作突然意识丧失，呼之不醒，肢体僵硬无抽搐，约3～5 分钟恢复。在外院通过脑电图诊断为癫痫，曾服用苯妥英钠疗效不佳。就诊时病人神志清，精神差，表情淡漠，语言迟钝，问三答一，记忆力差，计算力低下，生活尚能自理，但不能进行日常生活劳动(如买菜、生活用品、做饭等)， 纳差，日食一碗粥即可，伴烧心、口干、吐酸，眠可，大小便尚可，舌红少津，脉细。T：36.6℃，P：76 次/min，R：18 次/min，BP：100/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，内科查体无异常。神经系统查体示：肌力、肌张力正常，深、浅感觉(-)，病理征(-)。中医诊断：痫病(肝肾阴精亏虚，肝阳挟气血逆乱，肝郁犯 脾)。西医诊断：癫痫(失神性发作)。中医治以滋补肝肾，健 脾调中，佐以活血祛瘀，引血归肝。方用二至丸合芍药甘草汤加味。方药如下：女贞子 20 g，旱莲草 20 g，白芍 15 g，甘草 6 g，石斛 30 g，沙参 30 g，山药 30 g，砂仁 12 g，乌贼骨30 g，枳壳 12 g，焦山楂 30 g，焦神曲 30 g，焦麦芽 30 g，煅瓦楞子 30 g，刺猬皮 15 g，三棱 6 g，莪术 6 g。7 剂，水煎服，1 剂/d，分 2 次服。同时以拉莫三嗪(利必通)片 25 mg/ 次，1 次/d，口服。

二诊：病人神志清，精神可，言语较一诊略有增多，问三答二，偶与别人主动交流，记忆力、计算力无明显改善，纳差有所好转，眠差，舌红少津苔薄，脉细。守一诊方加炒酸枣仁30 g、夜交藤30 g、女贞子加至30 g、旱莲草加至30 g。7 剂，水煎服，1 剂/d，分 2 次服。三诊：病人神志清，精神可，明显较前两诊活跃，主动与别人交流，言语增多，问一答三，计算力较前好转，记忆力好转，生活能自理，能干一些简单的家务活(买菜、做饭)。诉：纳差、眠差症状好转，食欲增加，大便略干，继服上药加柏子仁 30 g，10 剂，水煎服，1 剂/d，分 2 次服。随访半年未复发。

   按：脑为髓海，肾主骨生髓，肾精不足，脑髓失充，故患者精神差，表情淡漠，语言迟钝，问三答一，记忆力力差。乙癸同源，肾精不足，癸水不足，母病及子，乙木失养，肝阴血不足，一方面筋脉失养故出现发作时肢体僵硬。另一方面引起肝气郁滞，肝木克脾土，故出现纳呆、烧心、口干、吐酸。舌红少津，脉细乃是肝肾阴精不足之证。然患者发作性意识丧失，乃肝肾阴血不足，肝阳上亢，气血逆乱上冲于脑之证。是方用二至丸加石斛、沙参滋补肝肾之阴精；复用芍药甘草汤疏肝柔肝缓筋；用山药、砂仁、枳壳、焦山楂、焦神曲、焦麦芽健脾调中，同时以防滋阴之品过于阴柔碍胃；予乌贼骨、煅瓦楞、刺猬皮抑制胃酸分泌；并佐以三棱、莪术活血破血之剂引上逆之血下行入肝。