医案-应用大黄甘草汤治疗呕吐案

患者甲，83 岁，河南省南阳市人，于 2017 年 8 月 3 日初诊。

主诉：右侧肢体活动不利伴恶心呕吐 1 个月余。患者右侧桥臂梗死，右侧肢体活动不利，行走不稳，头晕，恶心、呕吐， 至当地某三甲医院住院，予以抗血小板聚集、营养脑神经、抑酸护胃等治疗，住院期间恶心、呕吐症状呈进行性加重，稍动即吐，稍食即吐，予以鼻空肠管，鼻饲营养液。刻下症：神志清，精神差，右侧肢体活动不利，行走不能，头晕，恶心呕吐， 稍食即吐，稍动即吐，左侧眼睑闭合不全，左侧鼻唇沟变浅， 口角偏向右侧，反应稍迟钝，听力减退，留置鼻空肠管，眠可， 大便秘结，数日未行，舌质暗苔黄腻脉滑。辨证：患者脑梗后恶心、呕吐，胃肠积热，浊腐之气上逆，故食已则吐，稍动即吐，腑气不通，大便秘结，故以“行气通腑止呕”为治则，方选大黄甘草汤加减。处方：大黄 12g，甘草 3g，瓜蒌 15g ，浙贝母 15g，麸炒枳实 10g，槟榔 10g，甘草 6g，石菖蒲 15g，化橘红 15g，麸炒白术 30g，砂仁 6g，茯苓 12g，生姜 3g。共六剂，水煎服，1 剂/d。二诊（2017 年 8 月 10 日）：家属代诉呕吐次数较前减少，5～6 次/d，可经口少量进食，咯吐少量口腔分泌物，大便已通，仍腹胀，舌质暗苔黄稍腻，脉弦滑。效不更方，仍以“行气通腑止呕”为治则，方选大黄甘草汤加减， 加用橘红以化痰涎，加用枳实、大白以增行气通腑之效。处方： 大黄 9g，甘草 10g，枳实 12g，半夏 15g，大白 12g，橘红 15g， 生姜 5g，共六剂，水煎服，1 剂/d。三诊（2017 年 8 月 19 日）：诉诸症均较前好转，可在家人搀扶下行走，鼻空肠管已拔除， 可经口进半流质食物，纳差，不思饮食，食后或服药后仍呕吐， 2～3 次/d，诉服上方 3 剂后大便偏稀，故后三剂将大黄减至 3g，现大便尚可，仍偶腹胀，舌质暗苔黄稍腻，脉弦滑。患者呕吐基本已止，腑气已通，缓则治其标本，故以“行气通腑，健脾消食”为治则，方选大黄甘草汤合健脾丸加减。处方：党参 20g， 半夏 12g，砂仁 6g，枳壳 12g，生姜 10g，甘草 5g，鸡内金 30g， 神曲 30g，麦芽 30g，陈皮 12g，白术 20g，大黄 5g。共六剂， 水煎服，1 剂/d。四诊（2017 年 8 月 24 日）：诉诸症均好转，可行走数十米，偶情绪激动及紧张时呕吐，呕吐物为少量胃内容物，大便可，二三日一行，舌质暗苔黄，脉滑。患者情绪激动及紧张时呕吐，考虑其病机为肝郁气滞，胆气扰心，故气逆而上以致呕吐，治疗上予以心理疏导，中药以“疏肝健脾，行气止呕”为治则，方选健脾丸加减。处方：枳实 12g，人参 30g， 白术 40g，茯苓 12g，炙甘草 6g，麦芽 30g，半夏 15g，生姜 3 片，黄连 6g，神曲 30g，厚朴 15g，桂枝 10g，陈皮 15g，共10 剂，水煎服，1 剂/d。1 个月后随访，患者呕吐已止，诸症好转。

按：患者桥臂梗死后恶心、呕吐，食已则吐，稍动即吐，且大便秘结。《素问•至真要大论》曰：“诸逆冲上，皆属于火”，王冰曰：“食已即吐，是有火也”，实热壅滞胃肠，阳明腑气不通，故胃气上逆而呕吐，呕吐因火热所成，火性急迫，故食已则吐，稍动即吐。患者恶心呕吐兼见大便秘结，燥屎内结，腑气不通，故因势利导，采取攻下之法，以降逆止呕，故首诊及二诊时方选大黄甘草汤加减，服药后腑气通降，中气得归，则呕吐止已。三诊时患者呕吐基本已止，腑气已通，症见食少难消，脘腹痞满，不思饮食，面色萎黄，倦怠乏力，反复呕吐， “吐下则无完气”，必损伤脾胃，脾胃乃气血生化之源，故缓则治其本，以健脾消食为治则。四诊时患者诉情绪激动及紧张时呕吐，考虑为神经性呕吐，属于中医“呕吐”或“反胃”范畴，病机为脾虚木郁克土，肝气犯胃，王老师常说“胃肠是人的第二大脑”，故焦虑、紧张等情绪均可引起恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状。《景岳全书•呕吐》曰：“气逆作呕者，多因郁怒致动肝气，胃受肝邪，所以作呕。”本案中患者肝气郁滞， 失于调达，上逆反胃，故致呕吐，治疗上以疏肝健脾，行气止呕为治则，肝气调达，以促进脾胃气机升降，故获效良好。