医案-中风补气案

刘某，男，52 岁，主因“意识丧失 1 年余，咳痰不畅2 月余”为代主诉入院治疗。患者于 2017 年6月9 日因外物击中头部，意识丧失，当即就诊于驻马店市某医院，诊断为“脑出血”，行去骨瓣减压术、颅内血肿清除术及气管切开术，余治疗不详，术后神志昏迷。后前往多家医院就诊，未见明显好转。2018 年12 月3 日初诊，症见意识障碍，气管切开状态，氧气吸入，咳嗽、咳白痰，鼻饲管饮食，二便失禁。体征：血压115/65 mmHg。舌质红、苔腻、脉滑数。诊断：中风痰蒙清窍证。药用：人参30 g，麸炒白术30 g，茯苓20 g，甘草5 g，陈皮12 g，黄芪30 g，干姜3 g，细辛3 g，醋五味子15 g，姜半夏12 g。5 剂，1 剂/d，水煎，分2 次，鼻饲服用。2018 年12 月8 日再诊，患者咳痰稍有减少，余症同前。守上方，黄芪加至50 g，3 剂，服法同上（下同）。2018 年12 月11 日三诊，患者痰液减少，色转黄，去甲肾上腺素泵入血压维持于80-95/110-125 mmHg 之间。舌质红、苔黄腻、脉沉滑。处方：人参50 g，麦冬30 g，醋五味子20 g，川贝母10 g，黄芪50 g，黄芩12 g，甘草20 g。5 剂。

2018 年12 月17 日四诊，患者咳嗽咳痰减少，嘱去甲肾上腺素减少用量。舌质红、苔黄腻、脉沉滑。处方：人参80 g，麦冬30 g，醋五味子20 g，川贝母10 g，黄芪80 g，黄芩12 g，甘草20 g，升麻6 g，北柴胡6 g，麸炒枳壳12 g，桔梗6 g。5 剂。

2018 年12 月23 日五诊，患者无明显咳嗽咳痰，去加肾上腺素已停用1 d。舌质红、苔黄腻、脉沉滑。上方黄芪增加至100 g，再进5 剂，血压无明显波动情况下，去除去加肾上腺素泵入装置。2018 年12 月29 日，血压基本正常，无明显咳痰，已试行气管封堵。

按：患者诊断为中风病- 痰蒙清窍证，且有咳嗽咳痰，治疗在化痰基础上，结合患者神志丧失而长期卧床，遵《内经》之“久卧伤气”之旨，虽无明显气虚之象，仍以四君子汤合黄芪补气，既能扶正，又能健脾以去除生痰之源。经服药后痰液偏黄，舌红、苔黄腻，为痰蕴化热之象。然补气之药多温燥，此患者若不用补气之药则久虚不能去邪，以补气药与清热之药合用，去除温热之性，兼以清热，留补气之功无虞，两者合用才可标本兼顾。患者神志丧失，倦怠、乏力、气短等气虚之象不能表述，然患者血压偏低，此即为正气大虚之表现。以重剂人参、黄芪补及正气，兼用升麻、柴胡、桔梗助正气升发，与枳壳合用又能升降相宜，调节全身气机，此处久卧之人见气虚之象者，必比素人气虚更甚，直须大行补气之法。