医案-中风后流涕不止案

李某，男，68岁，2007年12月15日以“言语不利，右侧肢体活动不遂4年伴流涕不止20 天”为主诉来诊。患者于2002年和2005年2次发生脑梗死，遗留轻度的言语障碍和右侧肢体活动不利。本次发病于2007年11月200,入厕时突然跌倒，言语不利，右侧肢体活动不遂症状加重，未出现头痛、呕吐及意识障碍，4天后出现流涕不止。在某医院诊为脑梗死，经对症治疗后症状改善，但仍流涕不止，给予补肺汤治疗2周无效，遂前来就诊。现症见：流涕不止，其质清稀量多，每遇进餐时更甚，痰多而稀薄带沫，言语不利，右侧肢体活动不遂，便澹，睡眠欠佳，舌淡苔白滑，脉象弦细。颅脑CT示：左侧基底节区陈旧性脑梗塞，右侧放射冠区多发腔隙性脑梗塞。结合患者的症状、体征及舌脉，排除了外感流涕的可能。此病例辨证为阳虚饮停，治疗上以温肺化饮为治法。方用小青龙汤加味：干姜12g桂枝10g制半夏12g细辛4g芍药12g五味子10g白术12g茯苓15g辛夷3g （包煎）炙甘草6g。水煎服，每日1剂。上方服3剂，流涕明显减少，嘱前方连服10剂，流涕停止，咳止痰消，余症也明显好转。

按：中风后流涕不止多发生于中风恢复期或后遗症期。本案辨证属“痰饮”而里饮偏重，涕量多而容易流出，其痰清稀带沫，皆属辨证之着眼点。《金匮要略》口：“病痰饮者，当以温药和之。”小青龙汤为温肺化饮，解表散寒之名方。然其作用不是一味地发散表邪，而主要是具有散寒温肺化饮的作用。方中干姜、桂枝、细辛、制半夏温肺化饮，芍药、五味子敛阴止涕。白术、茯苓健脾化湿，以绝生饮之源，辛夷宣通鼻窍引诸药上行，炙甘草调和诸药。全方共奏温肺、散寒、化饮之功。前医用补肺汤加减而效不佳，何也？该案流涕源于寒饮伏肺，肺失宣降而致流涕不止，患者所见征象皆由寒邪、水饮杂合而为患，故单纯以培补之法，实难奏效。小青龙汤既能温肺化饮，又能祛除寒邪而使阳气自复，实为温肺化饮之良方。