医案-益气举陷法治疗中风后吞咽障碍案

秦某，女，54岁，2014年5月初诊。患者1年前因脑出血，遗留轻度言语障碍及右侧肢体活动不遂。1月前逐渐出现言语含糊不清，吞咽饮水轻微呛咳，在某医院查头颅MRI示：左侧基底节区、侧脑室旁软化灶伴含铁血黄素沉积；桥脑梗塞。按”脑梗死”给予对症处理，症状好转不明显，遂前来我院就诊。颏下症：言语含糊不清，自感舌体肿大、僵硬，咽部有堵塞感，进食呛咳，右侧肢体活动不利，时有流涎，周身乏力，纳差，舌质淡，舌体胖大稍有齿痕，苔白腻，脉滑细。神经系统查体：语言不利，右侧鼻唇沟变浅，能张口但伸舌不灵活，示齿口角左偏，右侧软腭力弱，抬举不能，双侧咽反射存在，左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌力4级，双侧肌张力正常，右侧腱反射活跃，右侧Babinskin征阳性。西医诊断：假性球麻痹；中医诊断：中风。证型属中风中脏腑，气虚下陷兼脾虚，治当益气健脾，升阳举陷。方药以升陷汤加减：黄芪40 g，柴胡9 g，升麻6 g，知母12 g，桔梗10 g，白术15 g，茯苓20 g，生山药30 g，甘草6 g。服药10剂后复诊，患者精神较前好转，右侧软腭明显上抬，与左侧相比仍较差，张口时舌头较前灵活，能左右运动，自述舌头肿大及咽部堵塞感明显减轻，进食呛咳及发音不清较前好转，纳眠可，大小便正常。效不更方，后以升陷汤为基本方并加大黄芪用量，随症加减治疗2月余，患者右侧软腭基本恢复正常，余症也明显好转。

讨论

中风病的病位在脑，发病与诸脏腑有关，但根源在于脾胃。《内经》指出脾胃为气血生化之源，后天之本，脾胃同居中焦，为仓廪之官，脾主运化，胃主受纳，在脾胃的共同作用下输布水谷精微，充养五腑、六腑、四肢百骸等各个组织器官。脑为髓海，元神之府，脑髓是脑的基本物质，有赖后天充养，若脾胃虚弱，气血生化之源不足则脑髓空虚，从而导致脑病， 《内经》 指出“中气不足，头为之苦倾”，王清任《医林改错》中提到“半身不遂，亏损元气，是其本源。”人体气血的升降也依赖中焦脾胃的枢转，脾为阴脏主升，胃为阳腑主降，二者为一身气机升降之枢纽，阴阳气血逆乱则病发中风，所谓“血之与气， 并走于上，则为大厥”[1]。所以，调理脾胃是临床治疗中风病的关键和根本。本案患者病程绵长，精气大耗，中气受损下陷，脾胃受纳、运化、输布的功能失常，气血化源不足，肌肉筋脉失养以致筋脉弛缓而发软腭下垂之病，患者一侧软腭抬举无力，堵塞咽部，故自感舌体肿大、僵硬，咽喉部有异物堵塞感。“治病必求于本”，治当益气健脾，升阳举陷，方用张锡纯《医学衷中参西录》中治疗胸中大气下陷的主方升陷汤加减。该方原治气短不足以息等大气下陷证，但临床有典型症状的较少，现在多用于脏器下垂、心肺诸疾。王师辨证明确，认为疾病不同，大气下陷的症状也不同，该患者虽没有胸闷气短、心悸怔忡诸症，但“脾不及，则令人九窍不通”，正是由于大气下陷导致脾胃功能失调，从而出现软腭的下垂。因软腭位置特殊，单纯的使用补气药难以取得满意效果，王师认为升陷汤为辛甘平润之剂，能够通过升清降浊来调整五脏六腑的功能，使大气上升从而使脾胃调和。方中重用黄芪为君药，黄芪既善补气，又善升举固托，与胸中大气有同气相求之妙用，考虑其性味甘温，量大久服恐内热蕴结，故佐以知母之寒润济之，少阳之柴胡，阳明之升麻分从左右引下陷之大气上升至胸中，使升陷之力更强，桔梗为药中舟楫，能载诸药之力上达中焦，故用之为向导，后四味共为佐使[2]。患者周身乏力，纳差，时有流涎，酌加白术、茯苓、生山药以健脾益气。王师临床药物用量亦颇为考究，生黄芪用量一般从40 g开始，根据患者病情变化酌情加至50~100 g，柴胡升阳举陷用常用剂量为9~12 g。纵观全方，正如李东垣所言：“益气得升阳之品则气倍增”，诸药配伍，既收敛元气又使周身气血旺盛，疗效显著。