医案-运用“子午流注理论”治疗不寐案

李某，男，78岁，农民。以“间断性失眠、夜间胃部灼热3年”为主诉于2018年2月28日初诊。患者自诉近3年来，间断性失眠、多梦、呓语，于每年春节过后发作，其余时间好转。发作时常因夜间2～3点出现烧心反酸而醒，醒后不能入睡，半小时至1小时后逐渐缓解，此症状每年持续1～2个月，后自行缓解。刻诊症见：失眠、反酸、烧心、口苦，纳呆，二便可。舌质淡红、苔白；脉弦。家属代诉平时脾气急躁，稍不顺心即暴躁动怒。既往高血压病史数十年，规律服用左旋氨氯地平片2.5mg，每日1次，血压控制不佳。中医诊断：不寐（肝郁乘脾证)。治以疏肝泻火，兼以理脾。方用丹栀逍遥散合左金丸加减，处方：柴胡12g，当归15g，薄荷9g（后下），白芍12g，牡丹皮15g，茯苓12g，枳壳12g，炒白术30g，栀子12g，黄连12g，生姜 3g，吴茱萸 3g，炙甘草9g。10剂，水煎服，每日分早晚2次服用。并嘱患者控制血压，调节情志，喜怒有节，顺其自然，晚餐要清淡，不宜过饱，忌浓茶、烟酒及情绪过分波动，睡前泡脚等事项。

2018年3月16日二诊：患者来诊时心情愉悦，自诉失眠、多梦较前明显好转，上周失眠1～2次，家属代诉呓语消失，患者反酸、烧心、口苦较前均明显好转，纳食好转，二便可。舌质淡红、苔白；脉弦。慢病守方，效不更方，守上方继服，14剂，水煎服，每日分早晚2次服用。

按语：根据天人相应的整体观念，五脏与自然界四时阴阳相通应，肝在五行属木，主春，与自然界春气相应，且春节之后多应早春，为一年之始，阳气始生，万物乃发。根据子午时间，夜间2～3时为丑时，丑时又为肝经经气循行之时，故春天夜间2～3时为肝经一年之中最为旺盛之时。肝藏血，血舍魂，若肝气、肝血失和则魂无定所，不能入肝，游行于外，神无所安而出现不寐、多梦、呓语等症状。又肝为木脏，喜条达而恶抑郁，主气机疏泄，根据子午时间，丑时为肝经当令，此时若肝木过于亢盛，肝木乘克脾土，伤及脾胃，易出现反酸、烧心、口苦、食欲欠佳等症状，半小时至1小时后，过了肝经循行旺时，肝气减衰，患者症状逐渐好转。该患者平时急躁易怒，多年高血压病史，失眠、多梦、呓语、反酸、烧心，舌质红，脉弦，且春节后夜间2～3点发病，一派肝火旺盛之象。王教授认为，不寐常多火，或实火，或虚火。针对该患者，王教授用丹栀逍遥散合左金丸加减为主治疗，方中运用逍遥散疏肝为主，左金丸清肝泻火，加丹皮清泄肝经血分之热；加栀子、黄连清泻心火，因木生火，根据实则泻其子的原则，用黄连、栀子泻子火。根据亢害承制原则，清心经之火后，火不旺则不克金，则金盛，金盛则克木，使木衰，木衰则不克土，则失眠、反酸、烧心好转。纵观本医案，王教授围绕“肝脾”论治，看似与失眠无关，实则抓住了失眠的根源，所谓“治病求于本”是也。王教授这种迂回的诊疗思路，与其长期的学识积累、多年的临床经验是分不开的，这也是吾辈需潜心学习之处。