医案-从肝论治顽固性纳呆案

患者，杨某，女，42岁，郑州市人，2015年4月10日初诊。主诉：头晕伴食欲不振1年余，加重20天。现病史：患者自述1年前因琐事与家人发生争执，精神抑郁不畅，自感头晕，有闷胀感，晨重暮轻，呈发作性，每周发作3～4次，每次症状发作持续十几小时，严重时可数天不见好转，劳累及情绪激动时加重，平时食欲欠佳，少有饥饿感。刻下症：头晕，闷胀不适，眠差，口干苦，烦躁易怒，食欲差，饮食量少，大便干结，2日一行。舌质红、苔薄黄；脉弦细。西医诊断：心因性眩晕。中医诊断：眩晕。辨证：肝郁化热，胃失和降。治法：疏肝清热和胃。处方：丹栀逍遥散加远志、茯神、决明子，方药组成：柴胡12g，生白术9g，当归12g，白芍12g，牡丹皮12g，栀子12g，远志12g，茯神12g，决明子30g，生甘草6g。10剂，水煎服，每日1剂，早晚2次分用。

2015年4月23日二诊：情绪稳定，偶有烦躁，头晕胀闷较前减轻，自述头目不清，自感眼睛胀痛不适，羞明多泪，视物模糊，胃纳差情况无改善，诸味厌恶，体瘦乏力。舌质暗红、苔黄，脉弦细。因患者眼部不适，中药在原方基础上加谷精草30g，并对患者进行心理疏导，减轻其不安情绪。嘱其继服15剂，不适随诊。

2015年5月15日三诊：患者近20余天食欲改善尤为明显，胃纳大开，体重增加约4kg，眠可，二便调。因担心变胖影响体形，提出调方以控制食欲。笔者审视处方，认为全方以疏肝清热和胃为主先调理气机，无特意用消导之药，二诊仅加一味谷精草，也专精于眼疾。考虑该患者既往纳呆改善和谷精草有一定相关性，又患者眼部症状也改善，此次调药后去谷精草。服用7剂后纳呆症状重新出现，考虑患者肝郁已解，原方中遂又再加谷精草，将剂量调整为15g，去决明子、丹皮、栀子，后继续服20余剂，诸症皆愈。

按语：患者因家庭琐事导致情绪抑郁，而抑郁症是一种常见的心身障碍，临床可表现食欲减退、便秘、睡眠障碍等症状。该患者以头晕伴食欲不振为主诉就诊，症状持续时间长，既往各客观检查未见明显病因或器质性病变。因此，王教授考虑是抑郁情绪所引起的精神心理障碍。头晕是“躯体化”的一种外在临床症状表现。该患者既往情怀不适，木郁失条，气机遏抑；气有余便是火，日久化火生风上扰脑窍，表现为头晕；肝失疏泄影响胃之受纳功能，表现为食欲差，饮食量减少。烦躁易怒，口干苦是肝郁化火表现，结合舌苔脉象辨证为肝郁化火，胃失和降。患者初诊自述头晕较为明显，虽纳呆少食也是主要症状，但肝郁仍在，也是发病主要病因病机，急则治其标，患者大便干结、失眠，方选丹栀逍遥散加决明子、远志、茯神，以疏肝清热和胃。该患者腹部闷胀不适，但非食、湿、瘀等实证，因此不使用陈皮、砂仁、枳实等理气消导之品以防进一步损伤中土，先以解郁为主，后期酌情加减以收功。

二诊、三诊时王教授无心插柳，原方中加用谷精草本是治疗目疾，却意外发现患者饮食量和食欲也均有明显改善，功效优于谷芽、三仙之类药物。透过该病案，王教授指出：对顽固性纳呆的患者，若疏肝理气和胃效不佳者，临证可加入谷精草以增强疗效；此外，他认为临床虽无顽固性纳呆的病名，但此类患者症状纷繁多样且表述不典型，以主观感受为主，有较强的表述欲望，期望能得到认同。对此类患者，首先医生要抽丝剥茧抓主症，同时要有同情心和耐心；其次，该类患者西医虽认为“无器质性病”，但中医上确实“有主观性症状”，其描述的各种主观不适是体内脏腑气血阴阳处于失调状态外在的反映，因此要客观进行辨证论治，对此类疾病王师从肝考虑常能获满意疗效。