医案-芪红利水饮治疗前交通动脉瘤夹闭术后脑积水案

张某，女，48岁。2012年5月30日初诊。

主诉：反应迟钝、语声低沉、行走不能并伴小便失禁10天。

现病史：患者于2012年4月5日晨起打扫卫生时突然出现剧烈头痛，伴恶心，无头晕、肢体无力等症状，遂至某省级医院诊治。行头颅CT示蛛网膜下腔出血。为明确出血原因，行头颈CTA示前交通动脉瘤。给予对症处理后于当天下午行前交通动脉瘤夹闭术，术后患者无明显不适。3天后患者逐渐出现睡眠增多，再次行头颅CT示脑积水。给予甘露醇等对症处理后，患者睡眠增多症状未减，出现反应迟钝、小便失禁、行走不能，患者家属要求出院。遂来门诊诊治。刻诊：反应迟钝、语声低沉、行走不能，纳差，小便失禁、大便尚可，睡眠增多。舌质暗红、苔白腻，脉涩而弱。

中医诊断：脑积水（气虚血瘀，瘀水互结，水溢清窍，髓窍不利）。

治法：益气活血，利水通络。

处方：黄芪30g，红花15g，丹参15g，泽兰15g，泽泻15g，益母草20g，水蛭12g，炒白术15g，茯苓15g，益智仁20g，石菖蒲15g，炙甘草6g。5剂，水煎服，每日1剂，早晚2次分服。

二诊（2012年6月4日）：患者服药后，语声低沉、纳差较前好转，有小便，有便意时偶可提醒家属，但仍尿裤或尿床。于原方加入补肾之杜仲20g，桑寄生20g，制附子6g（先煎），黄芪增至45g。10剂，水煎服，每日1剂，早晚2次分服。

三诊（2012年6月15日）：患者服药后，反应迟钝好转，语声较首诊时响亮，纳可，在家属搀扶下可于院内行走百余米，小便白天偶有尿裤，夜间尿裤或尿床次数减少，但家属仍不满意。行头颅CT提示与患者初诊时CT片相比，脑积水已明显改善。继守上方20剂，水煎服，每日1剂，早晚2次分服。同时嘱患者夜间服用桂附地黄丸1次。

四诊（2012年7月6日）：患者服药后，患者诸症较初诊时均明显好转，生活已可自理。给予六味地黄丸、桂附地黄丸每日交替服用。

按语：本例患者属前交通动脉瘤术后，元气大伤，气虚则血行瘀滞，加之手术所致脑络瘀阻，“血不利则为水”，瘀水互结，水溢清窍，脑神失养而致颅脑水瘀证。神机失用而变证丛生，出现反应迟钝、语声低沉、行走不能、纳差、小便失禁、大便尚可、睡眠增多、脉涩而弱等症状。此为颅脑水瘀证，只化瘀而水不去，单利水而瘀不散，唯化瘀利水同施方能收效。方中黄芪具补气升阳、利水消肿之功效，为君药；红花、丹参、益母草、水蛭为臣药，共奏活血化瘀利水之功；白术、茯苓健脾利水；益智仁温脾暖肾，固气涩精，合用可益气健脾补肾以固本，同时可增强君臣益气利水之力；泽兰、泽泻利水合用，增强利水之功；石菖蒲化湿开窍醒神；炙甘草调中和胃为使药。二诊诸症稍有好转，黄芪加量，加用杜仲、桑寄生、制附子，总体增强补气温阳利水之功。