医案-丁香柿蒂散治疗脑桥梗死后顽固性呃逆案

王某，男，50岁。2012年10月9日初诊。

主诉：头晕伴视物模糊、言语不清无肢体无力7天，呃逆3天。

现病史：7天前（2012年10月2日）患者晨起安静状态下出现头晕伴视物模糊、言语不清，无肢体无力等不适，遂至郑州市某院诊治，测血压：142/98mmHg（1mmHg=0.133kPa），行头颅CT示脑干低密度影，头颅MR（平扫+弥散+血管成像）提示脑桥急性梗死，椎动脉阶段性狭窄、基底动脉重度狭窄。遂按“急性脑梗死”给予脱水降颅压、抗血小板、抗自由基、调脂稳定斑块等治疗。患者逐渐出现言语不能，四肢痉挛性瘫、意识不清，急行头颅MRI提示病灶较入院时扩大，考虑“进展性卒中”，于（2012年10月9日）转至ICU治疗，经治（具体不详）病情稳定，但出现喉间呃声连连，声短而响亮，难以自制，迭经氯丙嗪、巴氯芬、氟哌啶醇等药物治疗后仍呃逆不止。后经熟人介绍邀请王教授会诊。刻诊见：神志清，精神差，言语不能，仅以眨眼示意，四肢痉挛性瘫、呃声连连，声短而响亮。舌质淡、苔白，脉沉缓。查体：心肺腹部检查未见异常。双下肢无水肿。留置胃管、尿管。神经系统：患者神志清，言语不能，仅以眨眼示意。高级智能检查不能配合。双侧瞳孔等大等圆约2.5mm，眼球运动尚可，余颅神经检查不配合。项软，颏下0指。四肢瘫痪，疼痛刺激肢体有躲避反应，肌张力高，腱反射活跃。共济运动等不能配合。双巴氏征（+），脑膜刺激征（-）。

中医诊断：呃逆（中土虚寒，胃气上逆）。

治法：温中散寒，降逆止呕。

处方：丁香柿蒂散加减。丁香6g，柿蒂10g，红参6g，高良姜10g，刀豆12g，生姜15g，炙甘草6g。3剂，水煎服，每日1剂，早晚2次分服。患者服药1剂，呃声即有持续性转为间断性，以夜间为重；第2剂时白天呃声消失，夜间仍有间断性呃逆；3剂服尽，呃逆一症即除。

按语：中医理论认为，呃逆一症有虚实寒热之分，应辨证选用中药、针刺（如经验有效穴攒竹）等方法进行论治。本例患者属脑梗死急性期继发顽固性呃逆，急则治其标，先治其呃逆。王教授通过四诊合参，辨证选用丁香柿蒂散以温中散寒、降逆止呕。方中丁香辛温，柿蒂苦平，两药相配，温胃散寒，降逆止呃，共为君药；生姜辛温，为呕家圣药，高良姜辛热，温胃止呕，刀豆温中下气止呃，三药与丁香、柿蒂合用，增强温胃降逆之功；因其胃虚，配红参益气补其虚；炙甘草补脾和胃。诸药合用，共奏温中益气、降逆止呃之功，3剂而病除。