医案-星蒌承气汤治疗急性缺血性中风(痰热腑实型)案

郭某，男，49岁。2010年2月20日初诊。

主诉：发作性左下肢活动不利7小时。

现病史：患者前7小时前无明显诱因突发左下肢活动不利，无抽搐，无头晕头痛，无恶心呕吐，无意识障碍及尿便失禁，症状持续约10分钟后完全缓解，未重视、未诊治。1小时前患者无诱因再次发作左下肢活动不利，麻木无力，摔倒于地，不能站立，伴左下肢抽搐，言语不利，无意识障碍及尿便失禁，症状稍缓解后可扶墙行走，就诊于当地医院，测血压190/130mmHg（1mmHg=0.133kPa），给予硝苯地平片5mg含服，遂来我院就诊。头颅MRI示右顶叶新鲜梗死灶。刻诊：左下肢活动不利，左侧肌力Ⅱ级，语言謇涩，喉中痰多，腹胀便干便秘，数日未行。舌质红、苔黄腻，左侧脉弦滑。既往高血压病史10年，血压最高达220/110mmHg，未规律口服降压药物治疗，平素血压在140～150/100mmHg。

中医诊断：缺血性中风—急性期（痰热腑实，血行瘀滞）。

处方：星蒌承气汤加减。生大黄10g（后下），芒硝6g(冲服)，全瓜蒌15g，胆南星10g，枳实10g，丹参15g，天麻10g，钩藤10g（后下），桃仁10g，红花6g。3剂，水煎服，每日1剂，早晚2次分服。

二诊（2010年2月25日）：左下肢肌力Ⅲ级，左上肢Ⅱ+级，喉中痰量减少，腹胀便干便秘好转。舌质红、苔黄，脉弦略滑。患者病情好转，减少通腑泄热之药，增加活血化瘀、通络开窍之品。处方：生大黄3g（后下），芒硝3g(冲服)，全瓜蒌9g，胆南星10g，枳实10g，丹参15g，天麻10g，钩藤10g（后下），桃仁10g，红花6g，黄芪10g，黄芩12g，石菖蒲15g，全蝎9g，地龙10g，赤芍12g，甘草9g。3剂，水煎服，每日1剂，早晚2次分服。

三诊（2010年3月2日）：患者言语不利好转，左下肢肌力Ⅲ+级，左上肢Ⅲ级，继根据症状加减调治2月余，言语较常人稍欠流利，肌力基本恢复正常。

按语：中风病急性期往往以标实为主，风、火、痰、瘀互见。风邪为中风病的重要病因，在发病过程中是病机的核心问题，但在脑脉闭阻后风邪之象渐减，而痰、热、瘀之象渐显，故临床中痰热腑实型比较多见。痰热腑实这一证型，基本出现在中风病急性期，当急则治标，以迅速去除痰热浊毒为关键。因此，以通腑化痰为立法。此法一则通畅腑气，祛痰达络，敷布气血使半身不遂等症好转；二则清除阻滞于胃肠的痰热积滞，使浊邪不得上扰神明，气血逆乱得以纠正，达开闭防脱之目的；三则可急下存阴，以防阴劫于内，阳脱于外。星蒌承气汤方中生大黄通腑泄热、活血逐瘀，为君药；芒硝能泄热通便、润燥软坚；瓜蒌清热化痰、润肠通便；胆南星清热化痰、熄风定惊，为臣药；枳实破气除痞、化痰消积；丹参活血化瘀、养血安神；天麻、钩藤平肝息风；桃仁、红花活血祛瘀，诸药相配，为佐使药，化痰热，通腑气，祛瘀血。势宏力专，改善缺血性中风急性期诸症。而现代医学研究表明，中风病急性期，胃肠蠕动受到抑制，肠内容物积留，肠源性内毒素包括过量的氨类、吲哚类物质大量被吸收，从而加剧了脑循环障碍。通腑泄热化痰法可以排除积于肠中的代谢废物，改善血液循环，有利于降低脑水肿，挽救缺血半暗带，从而使患者病情趋于稳定。综上所述，中风病病变在脑，通腑泄热化痰的星蒌承气汤治在胃肠，上病下治，综合治疗，此经验来源于临床实践并在总结归纳之后长期应用于临床。王教授提倡用该法治疗中风病急性期患者，充分体现了中医学的整体观和辨证论治之优势，值得在临床推广。